经尿道膀胱肿瘤电切术68例临床分析

葛校军， 吴盘芳， 周伟民， 邵燕强， 荆文弢

1999年3月至2009年10月我院采用经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor,TURBt)联合吡柔比星术后膀胱灌注治疗膀胱肿瘤68例，取得满意疗效，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例，男51例，女17例，年龄31 ～82岁，平均61.5岁。病程10天～18个月。临床表现为无痛性间歇性肉眼血尿45例，镜下血尿18例，体检发现5例。单发肿瘤55例，多发肿瘤(肿瘤2～5个)13例。瘤体直径0.5～4.0 cm。肿瘤位于膀胱侧壁36例，三角区20例，后壁7例，顶部3例，颈部2例。术前均经膀胱镜检查及活检组织学确诊。所有病例均为表浅性肿瘤(Tis，Ta，T1期肿瘤)，其中移行细胞乳头状瘤5例，原位癌1例，移行细胞癌62例。恶性肿瘤细胞病理分级：G1 43例，G2 20例。

1.2 手术方法 行连续硬脊膜外腔麻醉。用德国Storz电切镜，电切功率120 W，电凝功率80 W。早期用50 g/L葡萄糖溶液，后期用50 g/L甘露醇溶液作为膀胱灌注液。经尿道置入电切镜，首先检查膀胱肿瘤的大小、分布、数目、浸润深度、是否有蒂以及肿瘤和输尿管的关系，了解膀胱内是否有结石和憩室，前列腺是否有增生等。膀胱内灌注量控制在100～150 mL。对于基底易暴露者，电切时从基底部开始；对较大的肿瘤及宽基底者，则从肿瘤的一侧开始作蚕食样逐刀逐层切除，直至完全切除肿瘤及肿瘤基底周围1.0～2.0 cm膀胱壁，切除须深达浅肌层，并仔细电灼基底创面及周围黏膜。对多发性肿瘤，应先切除较小的、不易到达的肿瘤。位于输尿管开口附近的肿瘤，按肿瘤电切原则作肿瘤切除，必要时可将输尿管口一并切除。电切结束时，用无菌蒸馏水多次灌注膀胱，用冲吸器低压吸净组织碎块。术后留置气囊导尿管5～10天。术后1周左右开始膀胱灌注化疗药物吡柔比星，每次30 mg，每周1次，6次后改为每2周1次，6次后再改为每月1次，共1～2年。

2 结果

68例中65例顺利完成手术，另3例因术中发生膀胱穿孔而中转开放手术。无手术死亡病例，术中术后未发生大出血、电切综合征及尿道狭窄等并发症。术后所有病例均获随访，随访时间6个月～9年。复发9例，复发率13.2%，其中原位复发3例，异位复发6例；二次肿瘤复发，肿瘤升级2例。9例复发患者中，5例再次行TURBt，4例改行开放手术。

3 讨论

3.1 TURBt的适应证 膀胱肿瘤根据肿瘤浸润深度分为浅表性膀胱肿瘤和浸润性膀胱肿瘤。浅表性肿瘤包括Tis、Ta、T1期肿瘤。原则上，浅表性低、中风险膀胱肿瘤首选TURBt[1]。分化较低(G3级)或浸润膀胱深肌层以外(T3期以上)的移行细胞癌及鳞癌、腺癌均较容易发生膀胱壁内血管、淋巴管浸润或转移，不宜采用TURBt[2]。本组68例均为浅表性膀胱肿瘤，采用TURBt均取得良好疗效，且手术简单，创伤小。

3.2 TURBt的术后处理 浅表性膀胱肿瘤占膀胱肿瘤的75%以上，尽管其预后较好，但术后未经进一步治疗的患者复发率可高达50%～70%，其中5%～25%的复发肿瘤分级分期增高。肿瘤复发可分为3种情况：新生肿瘤；手术种植；残留肿瘤[3]。鉴于此，术毕应立即用无菌蒸馏水反复低压灌注冲洗，将切除组织及脱落细胞清除干净，防止肿瘤种植，并可使脱落癌细胞及膀胱壁淋巴管内残存的癌细胞水肿坏死，减少复发机会[4]。术后以化疗药物行膀胱灌注治疗可以消灭手术残留的癌细胞，治疗潜在的癌前病灶以及原位癌[5]。本组病例均在术后1周即开始用吡柔比星做膀胱内灌注化疗，对预防术后肿瘤复发有效。

3.3 TURBt的手术要点 虽然TURBt的操作相对容易掌握，但仍可发生膀胱穿孔、出血，肿瘤不易切净等情况。我们分析本组68例TURBt情况，体会到手术中应注意：(1)对较大的基底较宽的不易暴露的肿瘤，应从肿瘤一侧开始做蚕食样逐刀逐层切除，一旦显露肿瘤基底，即从基底将肿瘤切除，避免在肿瘤表面过多切割而造成更多的出血；(2)对于多发肿瘤，应首先切除不易到达的肿瘤，并从小到大逐个切除，防止因先切大肿瘤致出血多而将小肿瘤遗漏；(3)对于膀胱侧下方的肿瘤，易发生闭孔神经反射，切割时可适当降低电刀功率并掌握好时机，点踏开关要迅速，防止切割电极带有高频电流穿入膀胱外组织，造成膀胱穿孔或膀胱外损伤等严重后果。Carmack等[6]报道通过闭孔神经局部阻滞麻醉可预防闭孔神经反射，但可能发生因局麻药用量过高而出现的困倦、耳鸣、唇舌麻木感、呼吸有金属气味，甚至癫痫、呼吸骤停等副反应。改单极电切环为双极等离子电切[7]或钬激光切除肿瘤[8]可明显减少闭孔神经反射；(4)选择适宜的切割深度和范围，既要防止术后肿瘤复发，又要防止膀胱穿孔；(5)对于输尿管口的肿瘤，切割时尽量不使用电凝，以免术后瘢痕形成而致输尿管口狭窄[9]；(6)切割前壁膀胱肿瘤时，宜膀胱适当充盈的状态下(充盈150 mL左右)，由助手在下腹部加压，使肿瘤靠近电切镜，便于切除。

TURBt具有手术操作安全、损伤小、出血少、术后恢复快、并发症少等优点，可以保留良好的膀胱功能，提高患者的生活质量，是浅表性膀胱肿瘤的首选治疗方法。

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