房间隔瘤并发继发孔型房间隔缺损的介入治疗

陈发东 管丽华 陈丹丹 张晓春 杭燕文 董丽莉 周达新

(复旦大学附属中山医院心内科,*超声心动图室,上海 200032)

房间隔瘤(atrial septal aneurysm,ASA)是一种少见的心脏畸形,局部或整个房间隔成瘤样向右房或左房突起,随心动周期摆动,可原发或继发形成,尸检ASA发生率约为1%,临床ASA发生率为0.2%～0.6%[1]。ASA多合并其他心脏畸形,合并Ⅱ孔型房间隔缺损(atrial septal defect,ASD)最常见。ASA合并ASD的介入治疗是ASD介入治疗的一个较特殊的领域,国内10例以上成组报道较少,本文总结我们对其行介入治疗的经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年1月—2009年3月连续介入封堵治疗ASA合并Ⅱ孔型ASD患者19例。其中男性7例,女性12例,年龄20～72岁,平均年龄43±14.9岁。经临床症状、胸部 X线平片、心电图(ECG)、经胸超声心动图(TTE)证实为ASA合并Ⅱ孔型ASD,房间隔瘤均凸向右心房。测量瘤底直径15～29 mm,平均直径21.7±3.9 mm,ASD直径3～28 mm,平均直径13.1±6.6 mm。同时经食管超声心动图(TEE)检查12例(63%)。ECG示正常11例,不完全性右束支传导阻滞4例,房性早搏、室性早搏3例,心房颤动1例。胸部X线平片示右房室不同程度增大。

1.2 超声心动图检查 应用GE公司Vivid7型彩色多普勒超声诊断仪。所用T TE探头频率1.7～3.4 MHz,术前检查采用型Vivid 7彩色多普勒仪自然组织谐波功能,以便清晰显示ASD周缘软硬程度及ASD确切大小。经TEE检查用7.5 MHz双平面6 mm食管探头,常规应用心房两腔、心尖四腔及大血管短轴切面,并根据需要观察其他切面。房间隔瘤诊断标准按Hanley标准[2]：①ASA自房间隔平面凸起度≥15 mm或者最大相振幅＞15 mm;②ASA基底直径≥15 mm。

1.3 介入治疗方法 术前、术中、术后使用超声引导下行ASD封堵术,具体封堵方法见文献[3]报道。使用国产ASD封堵器(北京华医圣杰;上海记忆合金;深圳先键科技),术后用低分子肝素抗凝3 d,拜阿司匹林0.2◦d-1×1个月,然后0.1◦d-1×5个月。术后24 h、1个月、3个月、6个月和 1年随访复查超声心动图、胸部X线平片和心电图。

2 结 果

19例ASA并发ASD患者,其中单孔型ASD患者14例,2孔型ASD患者2例,多孔型(3个或者3个以上)ASD患者3例。2孔型ASD相距分别为6 mm和16 mm;多孔型ASD最远相距分别为10 mm、15 mm和23 mm。术中使用球囊扩张18例(94.7%),1例未使用球囊扩张。18例患者1次封堵成功,1例患者2次封堵成功,选择封堵器直径为14～34 mm,平均 22.1±6.9 mm,技术成功率为100%,所有封堵器对毗邻结构无影响。

术后即刻经胸多普勒超声检查发现所有患者穿隔血流完全消失,完全闭合率为100%。术后24 h复查TT E,所有患者右心房和右心室有不同程度缩小,封堵器位置固定,无移位,对周围结构无影响。术后1～6个月随访,右心房和右心室恢复正常大小18例(94.7%),另1例患者右房室缩小。1年随访患者17例,随访中所有患者封堵器位置形态良好,未发现封堵器的变形移位以及金属结构断裂等改变。无血栓形成、主动脉壁穿孔、心脏穿孔、心包积液及其他相关并发症。

3 讨 论

ASA发病率低,临床无特异性的症状和体征,既往因为检出技术和认识不足的原因,很少引起重视。ASA常并发房性心律失常,可引起脑栓塞、肺栓塞及冠状动脉栓塞等并发症[4],故目前认为ASA如无其他心脏畸形一般不需要治疗,ASA合并ASD应该积极治疗。

本组患者19例,一次封堵成功率为94.7%,技术成功率为100%,所有患者均使用1个封堵器封堵。术后即刻和术后随访无残余分流,术后24 h右房室不同程度缩小,术后6个月大部分患者右房室恢复正常大小,1年随访无相关并发症。我们认为ASA合并Ⅱ孔型ASD介入治疗时需要注意以下几点：①患者的选择：ASD距上腔静脉、下腔静脉、二尖瓣的残端至少≥5 mm,在测量残端时需要对漂移或薄软的残端忽略不计,ASD直径测量宜大不宜小。ASA内血流淤滞,ASA膜畸形易于血小板黏附,形成血栓。ASA的摆动使形成的血栓易于脱落引起栓塞。故术前要了解患者有无栓塞史,超声心动图检查除测量ASD的大小和边缘状况外,必须仔细观察左心房有无血栓,有血栓者为介入治疗禁忌证。②经食管超声心动图的应用：对房间隔瘤的患者,特别是并发多孔型ASD的患者尽量用TEE检查,它可以清晰显示ASD的大小、形态、缺损孔的数目,可以检出TTE不易检出的小ASD,还可更准确地测量房间隔总长度、上下残端组织的长度并观察其软硬程度,同时可以明确左心房有无血栓。本研究病例中使用TEE检查12例,对指导介入治疗起到非常重要的作用。③球囊的使用：本研究19例患者中18例使用球囊扩张获得延展径,扩张率为94.7%。ASA合并ASD患者大部分需要应用球囊测量ASD的延展径,球囊测量时可以压缩软缘,获得可以支撑的ASD直径。在扩张球囊时不宜暴力突然扩开,防止房间隔大部分或全部变薄的患者在球囊测量ASD伸展径时可能将房间隔整个撕裂,使患者无法行介入治疗,此类患者使用球囊测量需要谨慎。如患者TTE检查示软缘较短,能支撑封堵器的边缘充足,术者把握较大,可不用球囊扩张。球囊在腰径出现后,应该即刻用TTE观察有无穿隔血流,同时测量球囊延展径。④ASA合并多孔型ASD的处理：本组2孔型ASD 2例,多孔型 3例,相距小于7 mm 1例。其他3例患者虽然相距大于7 mm,但由于球囊扩张以外的ASD直径较小,球囊扩张后房间隔压缩使间距小的ASD闭合,即刻TTE未见穿隔血流,故均用1个封堵器成功封堵。⑤术中注意事项和术后处理：ASA合并ASD行介入治疗时最好一次封堵到位,避免反复回撤输送鞘和反复回收封堵器,这样有可能牵拉漂移的ASD软缘,造成房间隔撕裂。ASA本身易致血栓形成,封堵后房间隔压缩皱褶,理论上较普通ASD封堵术后更易导致血栓形成,故ASA合并ASD介入术后应给予积极、充分的抗凝和抗血小板治疗,防止血栓形成。

总之,ASA合并继发孔型ASD的介入治疗显示有良好的安全性和有效性,短中期随访结果良好。由于ASA发病率低,需要逐步积累临床较大样本的介入治疗资料,并需要长时间的随访结果。

1 Robert N,Belkin RN,Kisslo J,et al.Atrial septal aneurysm：recognition and clinic relevance[J].Am Heart J,1990,120(4)：948-957.

2 Hanley PC,Tajik AJ,Hynes JK,et al.Diag nosis and classification of atria1 septal aneurysm by two-dimensional echocardiography：report of 80 consecutive cases[J].Am J Cardiol,1985,(6)：1370-1382.

3 胡大一,主编.心血管疾病防治指南和共识2009：常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识[M].北京：人民卫生出版社.2009：63.

4 Mas JL,Arquizan C,Lamy C,et al.Recurrent cerebrovascularevents associated with patent foramen ovale,atrial septal aneurysm,or both[J].N Engl J Med,2001,345(24)：1740-1746.