干眼病的治疗进展

阮雯洁 缪晚虹

(上海中医药大学附属龙华医院眼科,上海 200032)

干眼是指由于泪液的量或质的异常引起的泪膜不稳定和眼表面损害,从而导致眼不适症状的一类眼病。流行病学及临床调查发现干眼的发病率远较人们想象的要高[1]。如美国的调查显示,在65～84岁人群中,有14.6%,即430万的人口患干眼[2]。在我国,至今虽无明确的干眼流行病学的调查结果,但基于我国的卫生条件和环境状态,其发病率可能较美国更高。干眼患者的主诉主要有眼部干燥感、异物感、畏光、视力模糊或波动等不适,病情严重者可引起视力明显下降而影响工作和生活,甚至导致失明[1]。

针对病因进行治疗无疑是干眼治疗的关键。然而由于引起干眼的原因十分复杂,许多患者常难以发现病因,而一些由全身病引起者,其全身治疗往往效果不佳,对于这些干眼患者,缓解干眼症状则是其治疗的重要目标。由于干眼分为水液性泪液不足型干眼和泪液蒸发过强型干眼,所以治疗方法不完全相同。

1 水液性泪液不足型干眼

1.1 泪液成分的替代治疗,主要为补充人工泪液应用人工泪液是干眼最重要的治疗方法[3],目前世界上的人工泪液有近50种。国内常用的人工泪液有泪然、怡然、维地息凝胶、贝复舒滴眼液、润舒滴眼液等。人工泪液中润滑药的种类有羟丙甲基纤维素、透明质酸、聚乙烯醇和右旋糖酐等。

刘璐等[4]的研究发现聚乙烯醇(PVA)滴眼液能显著提高药物在兔眼内的停留时间;病理切片检查显示经PVA滴液眼治疗后,家兔眼角膜基底细胞生长活跃,呈高柱状,上皮细胞剥脱所形成的缺损区已被新生上皮细胞覆盖,细胞排列较规则,即干眼损坏得到修复。

目前移植腮腺导管至结膜囊内被用于治疗干眼症[5],但大多数人腮腺导管的长度不足,且由于面神经颊支位于腮腺导管的浅层并在近咬肌处与腮腺导管位置十分邻近,易损伤面神经[6]。

1.2 保存泪液 保存泪液的方法有硅凝胶眼罩、湿房镜、绷带角膜接触镜(治疗性角膜接触镜,浸水软镜)、泪小点栓子及泪小点封闭等[1]。泪小管栓子可减少人工泪液的使用次数,但有许多缺陷：如减少了泪液的清除及代谢,可引起炎性因子积聚,延长防腐剂的存留时间,降低眼表的敏感度;且易引起溢泪,导致许多不适[7]。

1.3 增加泪液分泌 主要药物有必嗽平、匹罗卡品、新斯的明。近年来在动物实验中还发现动脉内注射某些有生物活性的肽类可刺激主泪腺的分泌,以及在结膜细胞表面有一种P2Y2嘌呤能受体,可刺激粘蛋白分泌[1]。

1.4 抗炎和免疫抑制剂 眼表面的免疫反应和炎症是影响干眼病情的十分重要的因素[1]。

岳军[8]应用0.5%环孢霉素A滴眼液联合雷公藤多甙治疗Sjögren综合征引起的干眼症58例,结果发现所有患者自觉症状,如眼干、异物感等均有所好转,粘丝状分泌物明显减少,泪膜破裂时间延长,Schirmer第1试验显示泪液分泌增多,印记细胞学(CIC)检查发现结膜杯状细胞数有所增加、上皮细胞排列整齐。

杨代慧等[9]在用玻璃酸钠联合抗炎药(磺胺醋酰钠)治疗沙眼性干眼病的临床研究中发现,联合用药组的Schirmer试验、泪膜破裂时间和荧光素染色的改善程度均明显高于单纯抗炎治疗组和单纯人工泪液组(含玻璃酸钠),说明在常规用15%磺胺醋酰钠眼液治疗沙眼病的同时,玻璃酸钠能增加泪液,显著提高疗效,从而证实干眼病的病因治疗十分重要。

1.5 性激素治疗 研究[10]表明,雄激素能使泪腺和其他眼表组织保持在非炎症状态。由于生理性因素,雄激素水平下降,T细胞被激活,炎症介质释放,会使眼表组织受到损害。尚无研究证实雄激素可用于干眼病的治疗。

22例绝经后妇女使用雌二醇眼膏,发现干眼病症状评分得到改善。研究[11]发现,绝经前后雌激素水平和泪液分泌量在绝经前呈负相关,而绝经后呈正相关。

1.6 与Sjögren综合征相关疾病的治疗 Sjögren综合征常伴有一些自身免疫性疾病,应建议患者联合内外科、风湿科或皮肤科等进行综合治疗。

2 泪液蒸发过强型干眼

2.1 眼睑清洁 陈环等[12]采用眼睑清洁、睑板腺热敷及按摩的方法治疗蒸发过强型干眼症,取得较好疗效。认为眼睑的清洁可清除睫毛根部油性分泌物、菌落及碎屑,可有效地防止睑板腺开口阻塞。睑板腺按摩和热敷可充分扩张睑板腺开口,促进睑板腺脂质的分泌和排出,从而达到改善泪膜脂质层缺乏状况、延长泪膜破裂时问、改善局部微循环和代谢、从根本上治疗干眼症状的目的。

2.2 口服抗生素 可用四环素或强力霉素,其为亲脂性药物,可通过抑制细菌脂肪酶的生成而减少脂肪酸的合成。此外,四环素还有抑制胶原酶活性,抑制角膜新生血管形成以及抗趋化作用[1]。

2.3 局部药物的应用 包括抗生素眼液、激素眼液、人工泪液及治疗脂溢性皮炎的药物。

近年的研究[13-14]表明,强力霉素对基质金属蛋白酶3、9及白细胞介素-1的活性有明显的抑制作用,而基质金属蛋白酶及白细胞介素-1在干眼病的发病中具有重要的作用,提示局部应用强力霉素治疗干眼病具有一定的可行性。

肖启国等[15]的实验病理研究结果显示,用药后5周,滴用0.9%氯化钠液的干眼兔(即未滴药组),其结膜组织中出现明显的炎症细胞浸润,应用强力霉素滴眼液免则未出现异常改变,提示局部滴用强力霉素可以减轻干眼兔眼表的炎性反应。且与甲基纤维素联合应用对兔蒸发过强型干眼有一定的治疗效果。

2.4 脂质替代治疗 在睑板腺脂质分泌不足患者,进行脂质的替代治疗可能有效。Shine等[16]发现在睑板腺腺口阻塞型睑板腺功能障碍患者的睑板腺分泌物中有两种成分的减少,即磷脂酰乙醇胺和鞘磷脂,因此对此类干眼症患者补充这两种脂质可能有良好疗效。

2.5 雄激素的应用 雄激素对泪液分泌有着重要的作用。在鼠、兔及人的泪腺、睑板腺、结膜和角膜中发现雄激素、雌激素和黄体酮受体,它们共同调节着人体的免疫系统、泪腺的形态和分泌功能。雄激素通过刺激转化生长因子-β的合成,降低泪腺中IL-1β、TNF-α的水平来发挥其免疫抑制的作用,有效地保护泪腺免于炎症和变性,加速新陈代谢,调控泪腺和睑板腺的形态及分泌功能[17]。

3 中医药治疗

3.1 辨证分型 张彩霞[18]将干眼症分为肺阴不足型,阴虚夹湿型,肝肾阴虚型3个证型,治疗上以益气养阴,生津润燥,清利湿热为主,重建完整泪膜,治愈形成上皮。

李点[19]认为滋补阴精中药大多能增强血中老化相关酶的活力,使过氧化脂质含量显著降低,从而延缓身体各器官的衰老,有利于泪液的生成和正常分布,恢复正常泪膜结构及功能,维持眼表的正常环境。故自拟滋阴润目方治疗干眼症,经过临床观察,其疗效优于润舒滴眼液。

何慧琴等[20]观察到目前临床上干眼症的中医辨证除了常见的热炽阴伤型外,表现为痰瘀互结型的病例所占比例很高,所以采用以活血健脾中药为主治疗干眼症。其对符合干眼症诊断标准的36例痰瘀互结型干眼症患者采用活血健脾法中药治疗并和用人工泪液“泪然”滴眼者相比较。观察其症状积分、S1T、BUT和角膜荧光素染色情况。结果显示活血健脾法治疗痰瘀互结型干眼症疗效明显优于人工泪液替代疗法。

3.2 针灸与推拿 龚岚等[21]采用针刺法治疗干眼症。选用晴明、攒竹等眼周穴位,疏通眼部经络,刺激泪液分泌,配以合谷、太冲,辅以风池,清肝明目,通络止痛。结果发现针刺治疗干眼症无论是即刻效应还是持续效应均优于人工泪液的治疗。

王彦[22]用手法治疗泪液缺乏型干眼症。认为采用经络点穴按摩刺激疗法,可舒筋活络、调和气血、改善局部血液循环;通过反复刺激,能够使副交感神经节后纤维兴奋,使泪液分泌恢复正常。

3.3 中药提取物

3.3.1 黄精多糖滴眼液 黄精多糖为中药黄精提取物。近年来药理研究发现,黄精多糖具有免疫激发、免疫促进作用,用黄精多糖制成的滴眼液还有抗炎、抗渗出、抗增生的作用。孙化萍等[23]应用黄精多糖滴眼液治疗实验性干眼症,结果发现0.8%黄精多糖滴眼液给干眼家兔局部治疗后结膜杯状细胞数目有所恢复,与模型组(空白对照组,用溶媒治疗)和对照组(用泪然滴眼液治疗)相比有显著差异。

3.3.2 海藻糖 海藻糖[24]是一种天然双糖,它是许多有机体能够脱水生存的关键物质。目前研究证实,海藻糖能够降低角膜上皮细胞在干燥环境中的死亡率,可有效治疗中、重度干眼综合征,且疗效优于Hyalein或Mytear滴眼液。

4 中西医结合治疗

赛自金等[25]认为LASIK手术后的干眼症主要是由于手术创伤,风邪乘隙所致,与老年人肝肾不足所致病症不同,采用除风益损汤联合泪然眼药水治疗,能够促进近视眼手术后角膜伤口及角膜上皮的愈合,有利于减轻干眼症。

徐秀华等[26]认为干眼症属“燥症”范畴,多由阴液亏损,内燥致病。自拟润燥明目汤配合泪然滴眼液局部滴眼,口服维生素A,取得较好疗效。方中黄芪、麦冬、花粉可提高免疫力,鬼针草有增加唾液和眼泪的作用。

5 小 结

随着干眼发病机制认识的逐渐深入,干眼的治疗策略逐渐开始重视针对干眼根本的发病机制和各种类型干眼共同的致病环节,即不仅要治标,而且更重要的是治本。这就要求我们发挥祖国医学的优势,采用中医辨证与辨病结合,局部和整体并重,中西医结合的治疗方法,安全有效防治干眼症,减少并发症的发生,降低干眼症的复发率。

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