难复性寰枢椎脱位的外科治疗

宋跃明

上颈椎疾患专题

难复性寰枢椎脱位的外科治疗

宋跃明

寰枢关节；脱位；外科手术

伴有临床症状的难复性寰枢椎脱位（irreducible atlantoaxial dislocation，IAAD）的治疗方式是实现延、脊髓的有效减压。但由于其位于颅底附近，位置较深且紧邻延髓等重要结构，特别是颈前路有较多重要神经、血管、腺体毗邻，并有下颌骨的遮盖，故暴露与手术均十分困难，手术风险大。因此，国内外学者一直在探索理想的外科治疗手段。如今，随着器械的改进，解剖研究的深入，手术技巧的提高以及围术期处理的日趋完善，IAAD的治疗效果也取得了一定的进步。现就此类疾患的外科治疗策略作一简述。

1 前路手术

1.1 经口咽前路减压手术

经口咽入路（transoral approach，TOA）由Kanavel[1]率先于1917年报道。该入路为枕颈区前方提供了最为直接的手术路径，前方切除压迫延、脊髓的齿突或枢椎体后上部，然后根据情况做后方固定或术后牵引、支具治疗。该术式需要术前对口腔及其内的器官状况做充分的评估。保持口腔清洁以及抗生素的合理应用对预防术后感染十分必要。手术需要运用口咽拉钩和舌拉钩显露切口，术中应注意对组织的保护。寰椎前结节是手术的解剖标志，以其为中心，做3 cm纵切口，分离并显露寰椎前弓和齿状突，磨钻切除齿状突及致压部分结构。

该手术方式的优点在于：（1）腹侧正中入路切除齿状突，其前方没有重要的血管和神经。（2）脊髓由腹侧减压，往往也就是其受压的方向。不过，此方法术后需依赖较长时间的石膏外固定或颅骨牵引，仍有部分病人出现再脱位。

该手术方式存在如下缺点：（1）在寰椎前脱位的情况下，齿突或枢椎体位置深在，用器械切除非常困难和危险。（2）当切除顶压硬脊膜最深层骨质时易撕破硬脊膜，引起脑脊液漏或脊髓损伤。（3）对陈旧性齿突骨折或先天性齿突不连导致的寰椎前脱位，需切除大部分枢椎体才能彻底减压，势必造成寰枢关节失稳。由于枢椎体大部分被切除，丧失了利用椎弓根螺钉固定的骨基础，稳定性难以重建。（4）经口咽前路减压不能纠正鹅颈畸形，减压术后寰枢关节仍有后凸畸形，不利于施行内固定及植骨融合[2-3]。Lee等[4]报道12例采用该手术方式的长期随访结果，其中10例加用了后方的手术融合。术后2例出现切口问题，1例伤口术后感染。无神经损伤并发症，无骨不融合病例，疗效尚满意。

1.2 前路减压内固定手术

针对经口松解减压后寰枢椎的复位及固定问题，Harms等[5]研制出经口前路钢板，但其只有固定作用，没有复位功能，且对已复位者因缺乏锁定机制还需加做后路钢丝固定[5-6]，对未复位者更是束手无策，需改行后路枕颈固定。Kerschbaumer 等[6]报道最初使用时3例中有2例发生松钉，经重新切开调整拧紧螺钉后治愈，后期病例均使用Harms钢板联合后路Brooks钢丝，效果良好。但未体现出经口前路寰枢椎钢板的优势。

Yin等[7]报道经口咽前路寰枢椎复位钢板（transoralpharyngeal atlantoaxial reduction plate，TARP），对脱位的寰枢椎可以达到术中即时复位的作用，之后直接从前方固定寰枢椎，可使减压、复位和固定一次完成。无需分期行二次手术，也不需要经口咽前、后路行Ⅰ期手术，避免了因减压后脊髓极度不稳带来的搬动或术中翻身改变体位而导致的脊髓致命损伤。另外，TARP手术是寰枢椎融合，因此保留了枕寰椎之间的运动功能。该手术方式适用于颅底凹陷症、Arnold-Chiari畸形、先天齿突发育不良、齿突游离、类风湿性关节炎及齿突陈旧性骨折、寰椎横韧带断裂瘢痕形成等各种疾患引起的寰枢椎难复性脱位，经口咽前路减压松解后已有松动迹象的病例，以及脊髓的致压物来自前方、后方手术入路无法获得脊髓充分减压的病例。适应证还可以扩展到肿瘤、结核、嗜酸性肉芽肿等各种疾患，但前提条件是寰枢椎前部结构包括寰椎侧块和C2关节突必须完整，允许螺钉着床。

2 后（后外侧）路手术

2.1 后路减压枕颈融合术

以往有学者认为寰椎前脱位时寰椎后弓会由后向前压迫脊髓，切除寰椎后弓即可令脊髓彻底减压，但他们忽略了一个事实，即在寰枕关节对合正常时若寰椎前移，颅骨也随之前移，脊髓的起端是与寰椎后弓同步前移的，后弓是不会压迫脊髓的，在这种情况下采用单纯后路减压枕颈融合的方法并不能解除枢椎椎体后上端和齿状突对延髓和脊髓腹侧的压迫，同时寰椎后弓切除加枕颈融合对枕颈部的破坏较大，术后枕颈部功能严重丧失，并发症较多，临床效果不满意。

2.2 枕颈后外侧入路齿状突切除加后路固定术

笔者以及其他一些学者[2,8-11]曾报道过采用经枕颈后外侧入路齿状突及C2椎体后上缘切除治疗IAAD。手术采用头圈侧俯卧位,向腹侧倾斜15°，以症状较重一侧在上方为宜。自耳后乳突至枕外粗隆作水平连线，在该线中点再向下做一纵形垂直线，长10～15 cm。如需暴露枕骨粗隆部，则将切口上段向枕外粗隆横形延长呈形。分离并充分显露枕外粗隆、枕骨大孔、寰椎后弓及C2、C3棘突及对侧椎板。先用开颅钻在枕骨大孔侧后方开窗，咬除枕骨大孔后方及寰椎后弓，解除后方骨性压迫。将寰椎后弓切除直至横突后方，从C2椎板由后向前剥离至横突孔后方。轻轻将硬脊膜向后牵开，将椎动脉和C2神经根向前牵开，即可显露C2椎体和齿状突之后外侧面及颅底斜坡。用磨钻切除齿状突及C2椎体后上缘。取髂骨，并Ⅰ期行枕颈植骨内固定手术。

该手术入路的优点[2,8-11]：（1）术中患者侧卧，头部位置易保持，避免因术中头部屈伸活动而加重脊髓损害；（2）手术视野开阔，较经口咽入路浅，齿状突显露清楚，手术区内重要组织结构少，操作更简便；（3）可同时施行前后方减压，手术减压效果好，可获Ⅰ期植骨融合，重建枕颈部的稳定性；（4）切口及颅内感染的危险性大大降低。

此手术区内最重要的解剖结构为椎动脉及C1、C2神经根。在术中应仔细辨认并加以保护。由于先行枕骨大孔扩大及寰椎后弓切除，脊髓后方已减压，故术中向后方牵拉硬脊膜相对较安全。但是术中也应避免用力牵拉硬脊膜，以免造成脊髓损伤；在磨切齿状突后方时应用神经剥离子保护硬膜，以免高速磨钻损伤硬脊膜甚至脊髓。

3 前后联合入路手术

目前治疗IAAD的前后联合入路手术主要是指前路寰枢关节松解牵引复位联合后路寰枢固定融合术。

难复性寰枢关节脱位几乎均为寰椎前脱位，影响复位的解剖结构有前纵韧带、椎前肌和挛缩的侧块关节囊。将这些结构切断，在大重量颅骨牵引和器械撬拨的作用下，大多数病例可得到复位。寰枢关节的复位可以彻底解除脊髓压迫，恢复颈椎正常曲度，便于进行后路固定及植骨融合，以重建寰枢关节的稳定性。如能复位成功，则无须再切除顶压在硬脊膜上的骨质，损伤脊髓和撕裂硬脊膜的可能性将大大降低；即使不能达到解剖复位而需切除齿突，在寰枢关节已部分复位、齿突已向前下方复位的情况下，操作也会相对容易。基于以上原因，寰枢关节松解复位术比经口咽切骨减压术更合理。

在完成充分的术前准备后可经口腔作咽后壁正中纵切口，沿寰椎前弓下缘横断颈长肌、头长肌和前纵韧带。横断寰枢侧块关节囊，并用刮匙刮除关节腔内的粘连组织，再通过撬拨使寰枢关节复位。若脱位是由寰椎横韧带断裂造成的，在齿状突和寰椎前弓间则可能有韧带和瘢痕组织，应将寰椎前弓的下1/2或2/3用椎板咬骨钳咬除并彻底清除齿状突前方的软组织，这样会进一步复位。对齿状突骨折畸形愈合的病例应在骨折愈合处作截骨术，先将寰椎前弓下部咬除一些，使骨折处清晰可见，再用小磨钻或小刮匙将骨折处横断，使齿状突游离，寰枢关节随之获得复位。

经口咽前路松解术虽然创伤不大，大多数病例疗效满意，但其缺点也十分明显。由于手术切口位于咽后壁，术后咽部组织肿胀、鼻饲管的刺激和气管切口均会使病人承受痛苦，感染（尽管改良手术技术和抗生素的应用已使感染率下降至3%左右）、舌水肿、脑膜炎、咽腭裂、咽后壁脓肿等也有报道。近年来内镜手术技术被应用于枕颈区手术中，达到了提高手术视野质量和减少手术并发症的目的。经过在尸体上的手术研究，Alfieri等[12]认为腔镜辅助经鼻内手术路径可以替代传统的经口腔手术路径。为了避免颅底减压的扩大和减少术后并发症，Husain等[13]应用角度内镜和软腭牵开（soft-palate retraction）技术治疗11例伴有高位斜坡和扁平颅底的患者，其中10例达到了满意的减压效果。近年来，Liu等[14]应用内镜辅助进行前路枕颈区松解，然后联合后路C1～C2固定技术治疗IAAD，疗效满意。Lu等[15]运用内镜辅助前方C1～C2松解联合后路固定术成功治疗21例IAAD患者，不少于31个月的随访结果证实，手术疗效满意，方法安全有效，可以达到有效减压、解剖复位和固定的目的。

前后联合入路手术的后路固定方式主要有：

（1）Magerl术及改良Magerl术。

Magerl等[16]于1985年从后路用2枚螺钉经枢椎椎弓峡部穿入寰椎侧块，寰椎后弓及枢椎棘突间用钛缆固定。该术式稳定性良好，是寰枢关节稳定术的经典术式。有学者将Magerl术中的钛缆固定步骤去除，并将块状植骨改为颗粒状植骨，同样获得满意的植骨融合率，此简化后的方法称为改良Magerl术[17]。此术式虽然固定效果好，但其适应证有限，对于伴有严重鹅颈畸形的病例很难在后凸姿势下以理想的角度植入螺钉。该术式适用于齿状突骨折寰椎后脱位者、曲颈时寰枢关节仅有轻度移位且颈椎有较好后凸曲度者、较消瘦且颈部细长者。

（2）寰枢椎后路钉板固定。

Goel等[18]在1994年报道了寰枢椎后路侧块钉板固定方法，但当时使用的是普通螺钉及连接板，无锁定装置，稳定性并不可靠。Harms等[19]使用椎弓根钉及连接棒构成寰枢关节间的钉棒固定，这样既可用连接棒的预弯曲度调整寰枢关节的对位，又可通过椎弓根钉的尾端锁定装置对寰枢关节牢固固定。党耕町等[20]在2003年报道了后路寰枢关节钉板固定术，取得了较好的临床效果。该术式适用于鹅颈畸形者、体型肥胖且颈部粗短者、枢椎椎弓峡发育较差不适合施行Magerl术者、颈稍曲即有脊髓刺激征者。

（3）寰枢椎椎弓根螺钉固定。

后路寰枢椎椎弓根螺钉固定融合的适应证主要包括各种原因导致的寰枢椎不稳[21-24]，而禁忌证包括外伤性寰枢椎脱位合并寰椎侧块骨折或枢椎椎弓骨折、寰枢椎脱位合并寰枕关节不稳、寰枢椎解剖结构明显变异导致置钉困难等。后路寰枢椎椎弓根螺钉治疗陈旧性齿状突骨折合并难复性寰枢椎脱位的适应证还包括通过持续牵引可使寰枢椎脱位复位达50%以上的病例。严重骨质疏松患者应慎行后路固定融合，而经颅骨牵引寰枢椎脱位无任何复位或松动迹象，CT扫描显示寰枢椎之间有骨性连接者为绝对禁忌，这时应根据脊髓受压情况行经口咽前路减压手术或前后路联合减压手术。

经口咽前路松解复位后路椎弓根螺钉内固定治疗IAAD的优点[25]：①前后路手术同期进行，减压充分，效果明显。大量临床病例术后颈髓功能和影像学指标均获较大改善，坚强内固定克服了需长时间进行头颈胸石膏外固定的弊病，减少患者痛苦，缩短治疗周期，患者易于接受，同时也利于早期下地、早期功能锻炼和康复。②单纯寰枢椎椎弓根内固定植骨融合，颈椎生理功能丧失较少。③安置寰椎和枢椎螺钉时不需将寰枢椎完全复位，与Magerl经关节螺钉技术相比，不易损伤脊髓神经与椎动脉，尤其适用于下颈椎前凸角度代偿性增大呈鹅颈畸形的患者。④万向调解螺钉和可随意预弯的连接棒满足了寰枢椎个体化置钉的要求。⑤通过预弯连接棒和利用杠杆原理在锁定螺钉与连接棒时提拉寰椎获得复位是该术式的最突出特点。

（4）枕颈融合术。

当寰椎侧块粉碎性骨折或寰椎发生炎性破坏时，寰椎侧块上方的寰枕关节和下方的寰枢关节均会继发严重的关节不稳或骨关节炎，在这种情况下有必要行颈枕融合术来重建上颈椎稳定性。以往颈枕融合术多采用长节段内固定装置，如环形Luque棒，颈椎CD、Cervifix固定器等，但这些装置的固定均涉及到C3以下的节段，而超关节固定会使颈椎丧失更多的关节活动，固定效果并不理想。理想的枕颈固定器应只在枕骨和枢椎间固定，不干扰C2、C3椎间关节的功能。

Ⅰ期经口咽前路松解复位联合后路寰枢或颈枕固定融合术可使松解、减压、复位和固定一次完成，大量临床实践均取得了满意的疗效[14-15]。但该术式针对性较强，技术要求较高，创伤相对较大，需严格掌握手术适应证。其适应证为：MRI显示脊髓储备空间明显减少，脊髓腹侧和背侧均明显受压，脊髓受压节段有信号改变且出现相应临床症状和体征，经保守治疗无效，一般情况良好，心肺肝肾等功能正常，可耐受较长时间手术，口咽部无感染性病灶存在的难复性和不可复性寰枢椎脱位患者。

总而言之，难复性寰枢关节脱位的手术治疗仍然是脊柱外科领域的一个难题，目前临床上采用的各种治疗方法均有其优点和局限性。作为脊柱外科医生，应该针对每个病例的特殊性，如脱位的程度、脊髓压迫的特点、患者的经济状况以及个人要求等因素，来制定最为合理的治疗方案，在保证手术安全的同时，尽可能地达到理想的复位及颈椎稳定性的重建，以期获得脊髓功能最大程度的恢复。

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会议纪要

第一次全军脊柱外科学术会议暨广东省医学会脊柱外科年会会议纪要

由中国人民解放军骨科专业委员会、广东省医学会主办，广州军区骨科专业委员会、广州军区广州总医院及《中国骨科临床与基础研究杂志》编辑部协办的“第一次全军脊柱外科学术会议暨广东省医学会脊柱外科年会”于2010年7月2—4日在广州东方宾馆隆重召开。

本次大会到会代表530名，收到论文819篇，其中军队单位投稿375篇，地方单位投稿444篇。国外知名脊柱外科专家Smith、Nerlich等围绕人工腰椎间盘置换、老年患者颈椎骨折的治疗选择以及脊柱外科的微创技术等进行精彩演讲，带来了国外脊柱外科领域的先进理念、技术和信息；包括著名骨科专家王岩、尹庆水、侯铁胜教授在内的130名国内专家、学者进行了大会发言。大会共设有2个会场，就脊柱创伤、脊柱退变、脊柱畸形、脊柱结核、脊柱肿瘤、颈椎病、上颈椎疾患、数字骨科、微创技术、脊柱外科的基础研究及护理技术新进展等17个专题进行了深入交流和探讨，还突出强调了脊柱脊髓损伤的急救与卫勤保障、脊柱外科救治新技术等军事医学内容，气氛融洽，讨论热烈。

本次会议是全军首次举办的脊柱外科专业会议，它见证了全军脊柱外科事业的蓬勃发展，展示了全军和广东省在脊柱外科领域的最新诊疗技术、临床进展和研究成果。此次会议的成功举行，促进了军内、省内与发达国家和国内先进单位在脊柱外科领域的广泛交流与合作，提高了军内、省内脊柱外科医师的整体诊疗水平，进一步推动了全军和广东省脊柱外科事业不断向前发展。

（广州军区广州总医院骨科医院供稿）

R684.7

A

1674-666X(2010)03-0167-05

2010-08-25；

2010-09-02）（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2010.03.002

610041 四川大学华西医院

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