应对挑战,加强肺血管病规范诊治

荆志成

肺血管疾病包括肺栓塞、肺动脉高压、各类肺血管畸形,其中特别是肺栓塞和肺动脉高压,正逐渐被定义为严重影响卫生保健负担的重要疾病。我国目前在这个领域,缺乏高水平的流行病学研究,缺乏训练有素的医疗科研队伍,虽然从业医师数量近几年逐年增加,但与冠心病等专业相比,与防治任务相比,特别是和发达国家相比,仍然非常薄弱。从日益增长的医疗任务角度,我国肺血管疾病防治亟待进一步加强。

1 需要加强肺血管病医疗队伍的建设

因为在这个领域,国家不是需要几个专家,和几个专科医疗中心就能完成目前存在的医疗科研任务,而是争取做到每个大型区域性医疗中心都有一支研究型医疗队伍,负责本区域专科医师培训,本区域的临床研究,全国的协作研究,本区域疾病发展监测,数据库建设等。另外,至少需要数千名专科医师分布在每个县级以上医疗机构,能够完成对初次就诊患者的基本评估和处理。这样我们才能初步掌控全国范围内的肺血管疾病防治。令人可喜的是,目前中华医学会心血管病分会和呼吸病分会都成立了肺血管疾病学组,上海医学会也成立了肺循环疾病学组。学组的建立会积极推动专科医师的建设,从而打破只有少数单位,少数专家从业的窘迫局面。而中国医师协会心血管内科医师分会以上海市肺科医院为基地,专门成立的肺循环专科医师培训中心也在此领域发挥了积极的作用。中心虽成立短短数月,但是已经为北京、南京、上海、长春、广东、哈尔滨、河南等地区医学院校附属医院短期培养专科进修医师二十余名,已有数名医师回到原单位开始发挥骨干作用。培训中心的成绩提示,继续在各地区成立肺血管专科医师培训中心能积极发挥专科医师队伍建设的作用。

2 积极开展肺血管病在全国范围内的注册登记研究

我国地域辽阔,人口众多,多民族,生活习惯和环境因素在很多地区都有明显的差异。虽然目前没有发现肺动脉高压与民族和地区有关系,但是如果能详细收集中国各地区肺动脉高压患者的临床表型数据和遗传学资源,势必将增进我们对肺动脉高压流行病学和临床表型的认识。

3 努力实施肺血管病的早期诊断

目前肺动脉高压和肺栓塞等肺血管疾病在我国普遍存在确诊延误的现象,严重影响患者的预后。如何实现早期诊断成为目前迫切需要解决的问题。对于肺栓塞患者来说,增强肺栓塞的继续教育,提高急诊科和全科医师对于肺栓塞的了解和诊断意识,推广急性肺栓塞临床诊断评分系统和快速定量酶联免疫法测定D-二聚体的应用都是非常重要的。开发生化标记物和超声心动图综合技术早期诊断系统,是目前提高肺动脉高压早期诊断和评估水平的重要措施。

4 对于中危肺栓塞患者的治疗策略需要重新评估

目前主流观点认为中危患者还是以抗凝治疗为主。但是上述观点主要立足于溶栓和抗凝对于患者短期病死率的影响。而对于中危患者来说,血流动力学相对稳定,短期终点事件的变化很难说明治疗是否获益,因此,应该设计中长期终点事件评估治疗是否获益。越来越多的临床证据显示,如果没有出血的风险,溶栓治疗确实可以减少肺栓塞患者中长期并发症。

5 对急性肺栓塞患者进行危险度分层是决定治疗策略的关键步骤

目前在急性肺栓塞患者确诊之后,规范化进行危险度分层进而实施分层治疗的医疗中心并不多。直接后果是高危患者没有及时得到溶栓治疗,有可能增加死亡的风险。这是一个非常严重的临床问题。

6 肺血管病的遗传学研究亟待加强

肺动脉高压患者存在BMPRⅡ突变,但是大多数患者无法检测到该基因的突变,因此寻找其他易感基因突变或其他遗传信息就很重要。目前上海市肺科医院已经开始和法国遗传学研究中心合作,开展大规模遗传学研究。初步发现我国肺动脉高压患者BMPRⅡ突变率在21%左右,说明尚有很多未知遗传因素没有发现。另外,关于静脉血栓形成已经被公认有大量易感基因。但是我国患者相关基因突变目前所知甚少,缺乏大规模基因突变筛查,至少目前已知的基因突变到底在中国患者上的表达率是多少,需要调查研究。

7 关于排除低危患者肺栓塞诊断主要依赖于D-二聚体的监测

目前我国D-二聚体监测主要使用的是乳胶凝聚法,敏感性特异性都低于快速定量酶联免疫法。遗憾的是,尽管我国肺栓塞专家共识推荐酶联免疫法,应用的医疗单位仍然甚少,严重影响我国本领域的发展。呼吁我国医疗中心尽量应用酶联免疫法来检测D-二聚体。

8 越来越多的靶向治疗肺动脉高压血管病变的新药、生物制剂在中国上市或即将上市

熟悉这些药物的医师为数不多,熟练应用的医师就更少,严重影响肺动脉高压患者的治疗质量。因此,举办专业会议,培训更多心血管内科,呼吸内科以及全科医师就成为目前一项重要任务。另外,这些药物价格昂贵,目前没有医保体系去支撑患者长期使用这些药物来治疗,因此,积极开发新药,寻找具有我国自主知识产权的治疗方法就很重要。军事医学科学院开发的盐酸埃他卡林经南京医科大学和上海市肺科医院初步证实具有治疗肺动脉高压的作用,而安慰剂对照的临床试验正在进行。天津红日药业拥有知识产权的盐酸法舒地尔也表现出很强治疗肺动脉高压的疗效,都为未来开辟治疗肺动脉高压的新领域奠定了基础。

9 提高对右心衰竭的诊断意识和治疗水平

右心衰竭的病因、机制、病理生理尚不清楚,缺乏标准的诊治方案。美国在2006年开始组织专家探索。我国近年来也有学者呼吁,尽快制定标准的诊断治疗方案,探索危险人群和相关危险因素,提出我国预防策略,开设专门研究右心衰竭的研究小组,组成全国的协作组。这些都有助于提高一线医师的诊断意识和治疗水平。

总之,肺血管病患者在我国越来越多,对我国医疗保健任务构成严重的挑战,目前需要政府和医疗机构,以及学术团体在上述几个方面提高认识,积极培养专业技术人才,给予政策支持,争取能在未来5～10年缩短我国和西方发达国家在这个领域的差距,为发展国家医疗保健水平贡献力量。