肝门部胆管癌的治疗探讨

杨玉龙， 鲍鸿斌， 黄晓强

肝门部胆管癌向肝内胆管呈浸润性生长，累及双侧二级以上胆管，不仅早期诊断困难，即使在术中被确诊，但由于肿瘤的上缘难以显露，加之肝门部胆管癌早期易侵犯血管、神经及邻近肝组织，术式选择常处于两难境地，其根治性手术切除率不高。我们分析了2008年10月至2009年12月间收治并经手术治疗的31例肝门部胆管癌的临床资料，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共31例患者，男20例，女11例；年龄32～80岁，平均56.7岁。既往有胆囊结石胆囊切除手术史者3例，肝内外胆管结石手术史者5例。

1.2 临床表现及辅助检查 无痛性皮肤巩膜黄染20例，腹痛伴皮肤巩膜黄染6例，腹痛无皮肤巩膜黄染2例，体检时B超发现肝内胆管扩张3例。大多数患者伴有不同程度的纳差、乏力和体重下降。病程7～120天，平均47天。术前均行B超、CT、MRI或MRCP检查，发现肝内胆管明显扩张26例，其中有5例行ERCP检查同时放置了支架内引流。影像表现7例有不同程度病灶侧肝叶萎缩，其肝内并无明显胆管扩张。肝功能多异常。有12例已行B超引导下经皮肝穿刺胆管引流术(PTBD)。

1.3 治疗方法 所有病例均在全麻下进行手术。先行腹腔探查，肿瘤区探查困难时可在超声刀辅助下剔除肝门区胆管周围部分肝组织，以便显露肿瘤周围，以了解肿瘤是否可被根治性切除及周围脏器有无肿瘤浸润。肝门部胆管癌根治性切除术是在肝十二指肠韧带全程骨骼化基础上的高位胆管癌切除，并联合血管、肝叶等扩大切除后再行近端胆管空肠Roux-en-Y吻合。本组共15例得以实施根治性切除术，其中联合肝方叶切除6例，联合左半肝切除3例，扩大右半肝并尾状叶切除3例，联合右半肝切除2例，联合左三肝切除加门静脉肿瘤侵犯部位切除重建1例。另16例无法行根治性切除术，改行胆管引流术。其中5例行胆管内引流术(即一侧肝胆管与空肠吻合)，11例行胆管外引流术(穿过肿瘤置T管，或术中B超探查，在肝前缘找到扩张的胆管，钝性剔除其前方肝实质后置管外引流)。未切除组中有5例行术中放疗，有7例行空肠上段造瘘置管以便胆汁回输。

1.4 术后肿瘤临床分型及病理 结合影像资料及术中探查结果，按Bismuth-Corlette分型：ⅢA型14例，ⅢB型10例，Ⅳ型7例。合并尾状叶切除的3例中有1例尾状叶已被癌细胞侵犯。病理组织类型为高分化腺癌9例，中分化腺癌14例(高-中分化归中分化)，低分化腺癌8例(中-低分化归低分化)。

2 结果

本组手术均顺利完成，无术中死亡。肿瘤切除率为48.39%(15/31)。肿瘤未切除组中1例术后第7天死于肾功能衰竭。全组患者术后并发腹水7例；切口感染3例(其中1例切口裂开)；胸腔积液4例；胆漏4例，其中1例严重胆漏于术后第9天再手术，缝合胆肠吻合口漏口，切口行减张缝合，二次手术后再并发横结肠瘘，经保守治疗痊愈出院。

30例获随访2～12个月，肿瘤未切除组中的2例术后3个月死于腹腔广泛转移，4例术后4～7个月死于大量腹水、肝肾功能衰竭。肿瘤切除组无死亡病例。

3 讨论

3.1 肝门部胆管癌的影像学特点 肝门部胆管癌并不都表现为肝门区有明显的肿块影，或梗阻部位以上胆管呈“软藤”样扩张。比如硬化型胆管癌，肿瘤主要沿胆管壁生长，以管壁增厚和管腔狭窄为主。MRCP表现为病变处管腔不规则狭窄、变细、僵硬，易误诊为硬化性胆管炎，本组有7例呈上述影像表现。

3.2 手术方式的选择 肝门部胆管癌通常难以局部根治性切除。因其以局部浸润为主，易沿神经、淋巴管周围间隙扩散，早期即可浸润临近的门静脉、肝动脉、肝实质、尾状叶等，故常须行部分肝切除加血管重建(本组有1例)。为提高根治性手术切除率和改善预后，常须行病灶侧半肝切除术(本组有15例)；但对于肝硬化较严重者，为防止肝功能衰竭发生，仅行胆管外引流术也是无奈的选择。

3.3 手术中的注意事项及肝叶、段切除指征 在肝十二指肠韧带骨骼化后，切开肝实质或切除肝方叶有助于探查、显露以确定肿瘤上缘及肝内浸润范围、临近血管受侵情况，拓宽手术切除范围，提高根治性切除率。本组有6例行肝方叶切除，正是出于上述目的。肝门部胆管癌根治性切除术的要求是胆管断端、肝断面和血管壁无肿瘤细胞残留。我们用超声刀在肝门区或肿瘤周围剔除肝组织，具有准备时间短、肝组织切除少、有足够切缘等优点。如探查时发现肿瘤向一侧肝叶深部浸润，选择肝叶、半肝或一侧三肝切除是不可避免的，但选择肝叶切除必须遵循个体化原则。对于病程短、肝功能良好、术前准备充分的病例，选择半肝切除可提高肝门部胆管癌根治性切除率，术前肝功能Child A级病例会更安全些。Miyazaki等[1]提出Ⅰ加Ⅳ段肝切除，既能达到根治性切除的要求，又能减少肝衰等并发症的发生，但缺点是右肝断面多达3～4个，左侧1～2个胆管分支给胆肠吻合带来困难。尾状叶切除能降低复发率，其切除指征：癌侵犯全部左肝管或右肝管，尾状叶胆管受侵或与肿瘤紧邻，半肝切除时为显露门静脉和下腔静脉等。Uchiyama等[2]报道18例合并尾状叶切除患者中，9例发现有肿瘤侵犯。本组有3例合并尾状叶切除，其中2例为右肝管广泛受侵并侵及尾叶胆管，1例为紧邻尾叶的Ⅶ段有癌转移。

当然，半肝切除、左或右三肝切除要有充分的术前准备，如术前评估预留肝储备功能，PTBD(本组有12例)减黄准备，PVE(门静脉栓塞)使预留肝体积增大等，但对PVE目前多存在争议，其理由是患者本身多有肝硬化，正常肝细胞组织少，其代偿增大的几率仍不确定。

3.4 肿瘤不能切除患者的引流问题 对肝门部胆管癌如单纯剖腹探查，不进行有效的胆管内引流或外引流，患者生存时间平均3个月左右[3]。死亡原因为胆管梗阻所致胆管炎和肝功能衰竭，而并非肿瘤转移扩散。本组16例仅行引流术的患者中13例术后生存时间超过3个月。手术外引流优于PTBD及内窥镜下支撑的非手术引流(本组术前有5例)，而且远期并发症如黄疸复发、胆管炎等，非手术引流术的发生率要明显高于手术引流术[4]。黄志强等[5]也指出，在我国现有条件下手术置管外引流术，在减症治疗的远期效果和提高患者的生活质量方面优于经皮或经内镜置管术。

总之，积极的手术探查，合理的手术方式，提高手术切除率及充分、有效的胆管引流能够改善肝门部胆管癌预后，延长患者生存期。

[1] Miyazaki M, Ito H, Nakagawa K, et al. Segments Ⅰ and Ⅳ resection as a new approach for hepatic hilar cholangiocarcinoma[J]. Am J Surg, 1998,175(3)：229-231.

[2] Uchiyama K, Nakai T, Tani M，et a1．Indications for extended hepatictomy in the management of stage IV hilar cholangiocarcinoma[J]．Arch Surg，2003，138(9)：1012-1016.

[3] 何效东，董家鸿，崔泉，等. 肝门部胆管癌88例临床分析[J].中国医师进修杂志，2007，30(9)：30-32.

[4] Smith AC，Dowsett JF，Russell RC，et al . Randomized trial of endoscopic stenting versus surgical bypass in malignant low bileduct obstruction[J]. Lancet ，1994，344(8938)：1655-1660.

[5] 黄志强，黄晓强.肝胆胰外科聚焦[M].北京：人民军医出版社，2005：419.