胃癌的分子靶向治疗

陆建伟， 陈德林

胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤，其死亡率目前位居世界范围内肿瘤死亡的第二位。在我国,根据卫生部统计资料, 20世纪90年代初恶性肿瘤死亡率排名第一位的即为胃恶性肿瘤。胃癌患者早期症状不明显，初诊时以晚期居多。晚期患者主要治疗手段为全身化疗，目前还没有公认的标准方案，对胃癌治疗有效的药物包括氟尿嘧啶、铂类、蒽环类、VP-16等； 20世纪90年代以后，紫杉类、伊立替康及第三代铂类——草酸铂的出现，为晚期胃癌的治疗提供了新选择，但是新的细胞毒性药物联合方案，并没有从根本上提高化疗有效率。因此，许多学者认为，可能取得突破性进展的方向在于对胃癌分子生物学的深入研究探索。分子靶向治疗是近年来肿瘤治疗领域中的研究热点，已在淋巴瘤、乳腺癌、结直肠癌、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤等病的治疗中显示出高效、低毒等特点。近年有关胃癌分子靶向治疗的研究也取得了不少进展，这些研究主要针对表皮生长因子受体(EGFR)通路、抗血管生成、细胞周期素激酶以及哺乳动物雷帕霉素靶蛋白等。现介绍如下：

1 针对erbB受体家族的靶向治疗

1.1 表皮生长因子受体(EGFR)抑制剂

EGFR和肿瘤增殖、细胞周期进程、血管生成、转移和抗凋亡有关。EGFR作为酪氨酸激酶受体，与外来配体结合后，自动磷酸化形成二聚体，激活下游信号传导机制，最终导致PI3K和MAPK通路活化，产生生物学效应。EGFR常常在胃癌组织中过表达。因此，针对EGFR的靶向治疗可以阻断信号传导通路的活化，从而达到治疗胃癌的目的。目前胃癌抗EGFR的研究包括单克隆抗体(cetuximab, panitumimaband, matuzumab)和口服TKIs(erlotinib, gefitinib)。

1.1.1 EGFR单克隆抗体 西妥昔单抗(cetuximab，C225) 是人鼠嵌合型IgG1抗EGFR单克隆抗体，对EGFR具有高度的亲和力和特异性，西妥昔单抗与人EGFR胞外区特异性结合，抑制与受体相关激酶的磷酸化和活化，从而抑制细胞周期进程，诱导凋亡，减少基质金属蛋白酶和血管内皮生长因子(VEGF)的产生，降低浸润和转移扩散。

西妥昔单抗已经被批准用于晚期结直肠癌以及头颈部鳞癌的治疗，也有研究表明非小细胞肺癌患者从化疗加西妥昔单抗的联合治疗中受益。西妥昔单抗也是目前在食管胃肿瘤靶向治疗中研究得最多的靶向药物。Pinto等采用C225联合FOLFIRI方案(伊立替康+亚叶酸+5-氟尿嘧啶)治疗25例病灶可评价的进展期胃癌患者，结果3例(12%)完全缓解(CR)，11例(44%)部分缓解(PR)，11例(44%)病情稳定(SD)，临床获益率100%。主要不良反应为中性粒细胞减少(53.6%)和皮疹(82%)，但总体耐受性较好。Suntharalingam等于2006年在ASCO年会上报道采用西妥昔单抗联合放、化疗治疗胃癌和食管癌的Ⅰ期临床研究。在37例入组的患者中，有30例完成了临床试验，其中67%的患者达到了临床完全缓解(CCR)，43%的患者达到病理完全缓解(PCR)。其方案为，第1周 400 mg/m2，以后250 mg/(m2·周)，连用5 周，联合紫杉醇 50 mg/(m2·周)和卡铂(AUC为6)，同时给予50.4 Gy放疗。Safran等采用类似方案治疗食管癌及胃癌患者60例，治疗持续6周，同时联合应用紫杉醇、卡铂及50.3 Gy放化疗，结果显示，57 例(95%)患者获得了CCR，且发现皮疹等过敏反应是西妥昔单抗的主要不良反应。在德国的一项Ⅱ期临床研究中，采用西妥昔单抗与FOLFOX方案联合一线治疗转移性胃癌，共有46例患者可评价疗效，其客观有效率高达 65.2%，肿瘤进展时间(TTP)为7.6个月，中位生存时间(MST)为9.5个月。同样显示了良好的疗效。虽然西妥昔单抗仍缺乏大规模的临床试验为其疗效佐证，但上述试验性治疗的结果可以显示西妥昔单抗联合目前一线化疗药物对于胃癌和食管癌有较好的抗肿瘤活性。

EMD 72000(matuzumab，马妥昔单抗)是一种人化的IgG1型抗体,对EGFR具有高度的亲和力和特异性,临床前研究显示在几种人类肿瘤的移植瘤动物模型中，EMD 72000能够抑制肿瘤的生长，这些肿瘤包括胃癌、胰腺癌和肺癌。2005年美国ASCO年会上报告了采用EMD 72000联合一线化疗药物治疗晚期胃-食管腺癌的Ⅰ期研究。该研究共纳入10例患者，其中9例EGFR阳性，试验采用EMD 72000和化疗联合的方法，EMD 72000为 400 mg或 800 mg，每周1次，连续7周，化疗方案为PFL(顺铂+氟尿嘧啶+醛氢叶酸)，8例可评价的患者中，疗效为 400 mg组4例PR，1例SD和1例疾病进展(PD)，而 800 mg组2例均为PR，最常见的不良反应为皮肤反应，其中Ⅲ或Ⅳ度不良反应为皮肤脱屑。在另一项I期临床试验中，EMD72000联合ECX(表柔比星+顺铂+卡培他滨)方案治疗EGFR阳性的胃癌，在20例可评价患者中，总有效率(ORR)为65%，中位TTP为5.2个月，主要剂量限制性毒性为3度疲劳。帕尼单抗(panitumumab) 是一种完全人源化的抗EGFR 单克隆抗体。在一项Ⅲ期随机临床研究中，采用帕尼单抗联合最佳支持治疗(BSC) 治疗耐药的晚期结直肠癌与BSC对比，共463例患者入组。结果显示：尽管总生存率两组差异无统计学意义，但是帕尼单抗能显著延长无进展生存期(PFS)(13.8周和8.5周)，毒性可以耐受。德国的AIO正在进行帕尼单抗联合表柔比星(表阿霉素)、顺铂或卡培他滨治疗围手术期Ⅱ、Ⅲ期胃癌的Ⅱ期随机临床研究。以上试验的结果令人鼓舞，但是因为病例数较少，宜进行更大规模的临床试验以证实此疗效。这些试验的初步结果显示化疗联合抗EGFR靶向治疗在晚期胃癌中有良好的抗肿瘤活性。

1.1.2 抗EGFR酪氨酸激酶抑制剂(TKIs) 小分子酪氨酸激酶抑制剂(TKIs)，可竞争性结合于细胞表面的EGFR-TK催化区域Mg-ATP结合位点上，抑制EGFR酪氨酸激酶并减少EGFR的自身磷酸化作用，从而导致细胞生长停止和凋亡。

Park等的研究结果显示，吉非替尼能抑制人胃癌细胞株的生长，其对胃癌等细胞生长的抑制作用依赖于剂量和作用时间；在作用于EGFR的同时，可使VEGF、bFGF和TGF-α等其他生长因子降低。Doi等的一项Ⅱ期临床研究，采用吉非替尼治疗晚期胃癌和胃食管连接部癌，共75例患者。结果显示有13例疾病得到控制，其中PR 1例，最常见的不良反应是腹泻。在对32例患者进行病灶连续活检中发现，使用吉非替尼后胃癌患者EGFR的磷酸化状态显著下降。吉非替尼还能抑制所有SN-38触发的信号通路活化，此信号通路的活化也可能是部分胃癌患者对细胞毒性药物产生耐药的机制之一，因此，该药可能还有增强细胞毒性药物的抗肿瘤活性作用。另有研究发现，阿司匹林能明显增强吉非替尼在胃腺癌细胞中的作用，存在协同效应，可能与阿司匹林能诱导EGFR突变有关。

体外试验证实,埃罗替尼对乳腺癌、非小细胞肺癌和卵巢癌有效。在SWOG 0127 Ⅱ期临床研究中，采用埃罗替尼一线治疗晚期胃癌患者, 研究将患者分为胃癌和胃食管连接部癌两组，均给予 150 mg/d。结果显示，胃食管连接部癌患者中，CR 1例，PR 3 例，客观有效率为 9%，而胃癌组无客观有效病例，中位生存期分别为6.7和3.5个月,其主要不良反应是皮疹、乏力和肝脏功能损害等。

1.2 抗Her-2/neu治疗

Her-2和EGFR同属于erbB家族成员，EGFR能和自己特异性配体结合形成同二聚体化，同时还能和Her-2形成异二聚体，Her-2 激酶能够激活Her-2和EGFR异二聚体的磷酸化，进而启动信号传导，而Her-2本身还能够稳定EGFR/HER2形成的异二聚体，维持信号传导，从而增强细胞恶性转化和促进肿瘤进展。

在最近的一个随机研究中，评价了1 527个胃肿瘤标本，其中Her-2阳性341个, Her-2阴性1 186个，Her-2阳性率为22%。同时发现Her-2的阳性率因肿瘤部位不同而不同：胃食管连接部肿瘤为32%，胃部肿瘤仅为18%。不论是活检取得的标本还是手术切取的标本，Her-2的阳性率均相似(24%和20%)。一些研究显示，在胃癌和胃食管连接部癌中，Her-2扩增与肿瘤浸润深度，淋巴结远处转移以及低的总生存率(OS)成正相关。

胃癌抗Her-2/neu治疗的研究包括单克隆抗体trastuzumab和小分子酪氨酸激酶抑制剂lapatinib。

1.2.1 抗Her-2/neu单克隆抗体 曲妥珠单抗(trastuzumab) 是被美国FDA批准上市的第一种重组DNA衍生的人源化mAb。用于治疗Her-2过度表达的恶性肿瘤, 取得了良好的疗效。2009年ASCO 报道的Ⅲ期TOGA多中心随机临床研究采用5-FU或capecitabine加顺铂联合或不联合曲妥珠单抗治疗Her-2过表达的晚期胃癌和胃食管连接部癌患者，在3 807例筛选的患者中，Her-2/neu阳性率22.1%，参与随机入组594例，联合曲妥珠单抗治疗组较对照组在ORR (47.3% vs.34.5%)，中位PFS (6.7个月 vs.5.5个月)，中位OS (13.8个月 vs.11.1个月)上均有显著的统计学差异。而治疗组未出现意料之外的毒副反应。虽无有症状的心衰出现，但治疗组出现无症状的左室射血分数降低(EF<50%且较基线>10%的降低)发生率高于对照组(4.6% vs. 1.1%)。该实验结果表明，曲妥珠单抗是Her-2/neu阳性的胃癌患者治疗的一个新选择，检测Her-2/neu的表达在胃癌和胃食管连接部癌患者中应成为一个常规。

1.2.2 抗Her-2/neu酪氨酸激酶抑制剂 拉帕替尼(lapatinib)是一种直接作用于Her-2和EGFR受体胞内区的小分子酪氨酸激酶抑制剂。在对曲妥珠单抗耐药的Her-2过表达的乳腺癌治疗中显示了良好的抗肿瘤活性。在SWOG 0413Ⅱ期临床研究中，采用拉帕替尼治疗47例晚期胃癌患者，显示了较好的抗肿瘤活性。但在Hecht等的Ⅱ期临床研究中，单药拉帕替尼治疗Her-2过表达的复发胃癌患者有效率极低，且多数患者出现疾病进展。德国的AIO正在开展一项拉帕替尼单药或联合卡培他滨治疗Her-2过表达的胃癌患者的Ⅱ期随机临床研究，以证实拉帕替尼治疗胃癌的确切疗效。此外，一项卡培他滨加奥沙利铂联合或不联合拉帕替尼治疗Her-2过表达的食管胃癌患者的Ⅲ期LOGIC实验也在进行之中。

2 针对肿瘤血管生成的治疗

1971年Folkman首次提出了肿瘤血管生成理论,认为肿瘤生长和转移都依赖于新生血管的形成。随后对肿瘤血管生成做了更深入的研究，进一步证实肿瘤血管新生对其早期快速生长以及后期浸润、转移有非常重要的作用。VEGF是目前所知作用最强的促血管内皮生成的细胞因子。VEGF主要通过作用于血管内皮细胞上高亲和力的酪氨酸激酶受体Flk-1和KDR/Flk-1发挥生物学作用，VEGF能通过旁分泌形式特异性作用于血管内皮细胞，通过促进内皮细胞增殖，增加血管的通透性以诱导肿瘤的血管生成，在肿瘤的发生发展中起着关键作用。多项研究表明，VEGF在进展期胃癌组织中的表达明显增高，VEGF表达的肿瘤更容易浸润转移并且预后较差。针对VEGF的靶向药物主要有细胞外单克隆抗体(如贝伐单抗)和细胞内小分子TKIs(sunitinib和sorafenib)。

2.1 抗VEGF单克隆抗体

贝伐单抗(bevacizumab) 是一种抗VEGF 的重组人源化单克隆抗体，对VEGF的识别和结合有高度特异性，与VEGF 结合可阻止或减弱VEGF与血管内皮细胞受体( Flt-1和KDR) 的结合，从而抑制内皮细胞增生和新生血管形成，起到抗肿瘤作用。多项Ⅲ期临床研究表明贝伐单抗联合化疗能够提高结直肠癌、非小细胞肺癌和乳腺癌患者的ORR和TTP，并延长结直肠癌、非小细胞肺癌患者的生存期。因此，贝伐单抗已被批准用于这些肿瘤的治疗。

鉴于在以上肿瘤中取得的良好效果，在晚期胃癌和胃食管连接部癌中也进行了贝伐单抗联合化疗的临床研究，2005年ASCO年会上，Shah等报道了采用贝伐单抗联合伊立替康和顺铂治疗转移性胃癌或者胃食管连接部腺癌的患者，该研究共纳入24例患者，在16例可评价疗效的患者中，12例患者PR，3例患者微小反应，1例SD，治疗的不良反应包括栓塞性疾病、胃穿孔等。2006年，Shah等又报道了贝伐单抗联合一线化疗药物治疗无法手术或转移性胃癌及胃食管连接部腺癌。患者总数47例，结果显示：在可评价的34例病例中总有效率为65%，其中20例PR，2例CR，中位进展时间为8.3个月，带瘤生存时间与过去对照，提高了75%，中位生存时间为12.3个月。在研究过程中发现，40例无法进行手术治疗的患者中，仅1例出现显著的上消化道出血，提示胃癌的进展得到了一定程度的控制。且在研究开始的6个月内，仅1例出现明确的病情进展。但该疗法的不良反应也引起了研究者的重视：栓塞性疾病发生率达25.5%，白细胞减少发生率达45%，淋巴细胞减少发生率达91%。2009年Kelsen等报道了一项临床研究结果，44例初治的进展期胃食管腺癌，采用改良DCF方案联合贝伐单抗治疗，39例可评价患者，ORR为67%，中位PFS为12个月(95% CI,8.8～26)，中位OS为16.2个月(95%CI,11.4～∞)。贝伐单抗相关的毒副反应包括出血、穿孔各1例，3/4级栓塞疾病发生率31%。还有一些近期的小样本实验报告了相似的结果。在二线治疗上，一项纳入26例食管胃癌患者的临床试验采用多西他赛联合贝伐单抗进行治疗，17例可评价病例，ORR为 24%，3/4级毒性包括胃肠道出血12%，动脉血栓8%。以上试验的结果显示，靶向治疗联合化疗的抗肿瘤活性值得关注，但是治疗带来的不良反应不可忽视。因此，进一步的疗效和安全性观察有待于更多的验证。一项卡培他滨/顺铂联合或不联合贝伐单抗治疗进展期胃癌的Ⅲ期国际多中心研究正在进行中，还有在英国进行的ECX方案联合或不联合贝伐单抗治疗可切除胃及胃食管联合部腺癌的研究(MAGIC)-B也在进行中，其结果值得期待。

2.2 抗VEGF酪氨酸激酶抑制剂

舒尼替尼(sunitinib)是一种口服多靶点酪氨酸激酶抑制剂，具有抑制VEGFR的活性。已被批准一线用于进展期肾癌的治疗以及伊马替尼失败的胃肠间质瘤的治疗。一项多中心Ⅱ期临床试验报告了42例胃癌和胃食管连接部腺癌二线接受舒尼替尼的治疗，结果PR 2例(5%)，SD 15例(36%)，中位TTP 17.1周，中位OS 50.7周。3/4级毒性反应包括中性粒细胞减少(31%)，血小板减少(29%)，贫血(14%)，手足综合征(10%)。

索拉非尼(sorafenib) 是另外一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，具有抑制VEGFR-1和VEGFR-2的活性，美国FDA批准用于转移性肾癌和肝癌的治疗。在胃食管癌的治疗中，有两个令人鼓舞的研究报告。一个是美国东部肿瘤协作组用sorafenib联合多西他赛/顺铂治疗53例转移性和不可切除的胃癌及胃食管连接部腺癌，ORR 38.6%，其中包括1例CR (2.3%)。中位TTP 5.8个月，中位OS 14.9个月。3/4级毒性为中性粒细胞减少(49%)。

另一项研究为sorafenib剂量升级联合capecitabine/cisplatin一线治疗 21例转移性或不可切除胃癌、胃食管连接部腺癌，16例可评价患者，ORR 62.5%，中位PFS 10.0个月，中位OS尚未获得。剂量限制性毒性为中性粒细胞减少和腹泻。

3 哺乳动物细胞内的靶点雷帕霉素的抑制

哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin，mTOR) 是雷帕霉素(rapamycin) 靶分子，是一种丝氨酸/苏氨酸激酶，是PI3 K/Akt/mTOR信号传导通路的下游成分，在感受营养信号、调节细胞生长与增殖中起关键性作用。mTOR在细胞生长中处于核心地位，可在多种因素的活化下参与基因转录、蛋白质翻译起始、核糖体生物合成、细胞凋亡等多种生物学功能。研究发现，与肿瘤发生密切相关的肿瘤细胞生长增殖、周期调控、细胞迁移等都受到mTOR的调控。由于mTOR是肿瘤发生过程中的一个关键因子，因此成了肿瘤治疗中一个重要靶点。在胃癌中，研究发现mTOR通路调控异常患者预后不良，并且与化疗耐药可能相关。迄今有一项关于使用mTOR抑制剂RAD001治疗耐药胃癌患者的Ⅱ期临床试验简报。美国FDA批准RAD001用于治疗舒尼替尼和索拉菲尼耐药的肾细胞癌。基于一项与安慰剂对照的Ⅲ期临床试验中取得了优于对照组的PFS。

4 其他靶点

基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs) 属锌依赖性蛋白水解酶家族，裂解组织连接蛋白，异常表达的金属蛋白酶可促进多种肿瘤的生长和扩散。胃癌中MMP22、MMP27、MMP29和MMP214 均呈现过度表达，增强胃癌的侵袭力，而且MMP22是胃癌预后不良的一个独立危险因子。marimastat是一种口服基质金属蛋白酶抑制剂，临床前试验显示marimastat能抑制胃癌细胞的生长和腹膜浸润，应用marimastat后 32%的瘤体周围纤维组织增生，26%出血减少，2例标本瘤体间质纤维明显增加。对晚期胃癌和胃食管连接部肿瘤，Bramhall等采用marimastat和安慰剂的Ⅲ期临床试验显示，中位总生存期分别是 5.2个月和 4.5个月(HR：1.23，P= 0.07)，2年生存率分别是 9 %和 3 %(HR：1.27，P=0.024)。复治患者中位总生存期延长有统计学意义(8.4个月 vs. 5.8个月，HR：1.53，P=0.045)，2年生存率明显提高(18% vs. 5%，HR：1.68，P=0.006)，marimastat治疗组中位和2年无进展生存期也明显获益( HR：1.32，P=0.009)。

此外，细胞周期和凋亡的调节异常与恶性肿瘤的表型密切相关。因此针对该途径的靶向治疗也有许多尝试，取得了一定的效果。

favopiridol是一种半合成黄酮类 CDKs抑制剂。在一项I期临床研究中，采用favopiridol治疗38例晚期肿瘤患者，其中1例远处器官转移的胃癌患者获得CR，无病生存时间(DFS) 超过4年，其主要不良反应为腹泻、体位性低血压等。但在另一项Ⅱ期临床研究中，采用favopiridol 治疗16例转移性胃癌患者，仅1例患者的肝脏转移灶有轻微疗效，其余均未显示有效，而不良反应发生率却较高，其中乏力93%、痢疾73%、静脉血栓33%。flavopiridol与细胞毒药物化疗的联合显示出一定的应用前景，Shah等采用flavopiridol联合伊立替康和顺铂治疗晚期难治性胃癌和食管癌，7例患者中5例达PR，显示出较好的抗肿瘤活性。也有体外试验发现flavopiridol可增强紫杉醇诱导的细胞凋亡。

Bryostatin-1是蛋白激酶C的抑制剂，参与抗凋亡信号的调节。两项Ⅱ期临床试验评价联合序贯应用紫杉醇和Bryostatin-1治疗食管胃癌，结果都提示有效，但接近一半的患者出现了3/4级肌痛，导致该药物进一步的研究终止。

cMET是肝细胞生长因子受体，研究发现10%～15%的胃癌存在癌基因MET的扩增，cMET也被发现在胃食管癌中过表达，并且与分期晚、预后差相关。foretinib是一种对cMET和VEGFR2/KDR均具有抑制作用的小分子药物，对于cMET扩增的肿瘤细胞和异种移植瘤体具有抗肿瘤活性。多中心Ⅱ期临床研究的中期结果发现，cMET在胃癌中的扩增率较低(7%，3/43例)，foretinib对于cMET无扩增转移性胃癌患者的抗肿瘤活性欠佳。目前正继续进行foretinib每日给药方案的临床研究，并通过强制性的治疗前或治疗时活检以更好地明确患者cMET信号通路的表达情况。

此外，一些新的治疗靶点也不断被发掘出来，如端粒酶、胰岛素样生长因子(IGF)受体及其配体IGF-1，他们在肿瘤的发生发展中起到不同的作用。针对这些靶点的疫苗、单克隆抗体已经在不同肿瘤中进行前期临床试验。

5 总结和展望

在胃癌靶向治疗的研究中，具有里程碑意义的ToGA研究结果显示化疗加trastuzumab能使胃食管癌患者生存获益。目前多个应用抗EGFR和抗VEGF靶向治疗的Ⅲ期临床试验正在实施中，这些药物主要包括cetuximab，panitumimab，bevacizumab和lapatinib。在未来的几年内，陆续的临床试验结果将阐明这些药物在胃癌治疗中的作用和地位，随着更多靶向治疗药物的研发和大样本随机Ⅲ期临床研究的开展，可望为胃癌临床治疗带来突破性的进展。