Castleman病导致亚急性肾小管间质损害1例报告

1 病历摘要

患者张某,男性,60岁,农民。主因淋巴结肿大、肾衰竭9d,于2009年3月13日转入中日友好医院肾内科。

患者于2004年10月因左颌下淋巴结肿大,曾在当地区人民医院行淋巴结活检,病理结果不详。2007年8月因外伤住院,住院期间曾检查血常规、尿常规、肾功能,未告知异常。9 d前,因右侧颌下淋巴结肿大,再次在当地区人民医院行穿刺活检时发现肾衰竭,无发热、皮疹、消瘦等,血肌酐为469.3 μ mol/L,血红蛋白 121 g/L,B超示双肾体积增大(左肾14.6 cm×6.0 cm×5.6 cm,右肾13.2 cm×5.8 cm×5.8 cm),诊断为急性肾衰竭,转入肾内科。颌下淋巴结活检病理结果为巨大淋巴结增生症(血管型),可见上皮样细胞结节。患者1年半前发现血压升高,最高达150/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),服降压药治疗后,血压维持在 120～130/80～90 mmHg。

查体:体温 36.4℃,血压 130/85 mmHg,双侧颌下、右耳前、耳后以及双侧腹股沟均可触及多个肿大的淋巴结,约黄豆至蚕豆大小,边界清楚,无压痛。心率72/min,律齐,双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音,肝脾未触及肿大,腹水征阴性,双下肢无水肿。

辅助检查:血常规示白细胞7.8×109/L,血红蛋白121 g/L,血小板 275×109/L。血沉 100 mm/h。尿常规示蛋白(-),尿糖2.8 mmol/L,红细胞0～2/高倍视野,24 h尿蛋白定量0.84 g。尿α 1微球蛋白238.0 mg/L,尿渗透压504 mOsm/kg·H2O。肝功能正常,血清总蛋白102 g/L,白蛋白41 g/L,血肌酐399.0 μ mol/L,尿素 16.05 mmol/L,尿酸 382 μ mol/L,血糖正常,电解质正常,CO216.5 mmol/L,总胆固醇4.93 mmol/L,甘油三酯1.05 mmol/L,内生肌酐清除率15.38 ml/min。随后2周内多次查血肌酐波动在 352～420 μ mol/L,甲状旁腺激素(i-PTH)234 ng/L,血红蛋白最低降至102 g/L,Coombs试验阳性 。 铁蛋白 374.4 μ g/L,血清铁 10 μ mol/L,转铁蛋白饱和度 35.7%,叶酸 4.4 nmol/L,维生素 B12 541pmol/L。血清蛋白电泳:ALB 37.1%,α 1球蛋白2.7%,α 2 球蛋白7.3%,β 球蛋白 6.8%,γ球蛋白46.1%。类风湿因子188 kU/L(正常＜20 kU/L),C反应蛋白0.417 mg/dl,免疫球蛋白IgG 5010 mg/dl(正常694～1620 mg/dl),IgA 88.3 mg/dl,IgM 61.1 mg/dl,补体C3 36.4 mg/dl(正常 70～128 mg/dl),C4 4.97 mg/dl,血清ANA 1:640,核颗粒型/均质型,抗 Ds-DNA抗体31 kU/L(正常＜25 kU/L),ENA阴性,ANCA阴性。外周血涂片:分叶核细胞79%,嗜酸细胞10%,淋巴细胞8%,单核细胞3%,成熟红细胞部分胞体偏大。嗜酸细胞计数500×106/L(正常50～300)。血κ轻链 2710 mg/dl(正常 629～1350),λ轻链2550 mg/dl(正常313～723),尿κ轻链26.3 mg/dl(正常＜1.85 mg/dl),轻链λ 30.9 mg/dl(正常＜5.0 mg/dl),血清蛋白电泳未见M 蛋白,免疫固定电泳中未检出M蛋白,尿本周蛋白阴性。乙型肝炎病毒血清五项阴性,丙型肝炎病毒抗体阴性,艾滋病毒抗体阴性,梅毒血清特异性抗体阴性。胸部CT:双下肺炎性病变,纵隔内可见淋巴结影。腹部B超:双肾增大,右肾14.6 cm×5.4 cm×6.1 cm,左肾14.7 cm×5.9 cm×5.9 cm。头颅和骨盆X线检查未见异常。骨髓穿刺结果未见异常。

2 临床病例讨论

徐志宏主治医师(肾内科):患者于2007年8月曾检查肾功能正常,此次入院前9d发现肾衰竭,血肌酐为469.3 μ mol/L,当时无贫血 ,血红蛋白121 g/L,双肾增大,因此。诊断急性肾衰竭成立。根据临床表现和B超检查,肾前性和肾后性因素导致的急性肾衰竭除外,考虑为肾实质疾病。尿中红细胞比较少,24 h尿蛋白量0.84 g,也不多,尿α 1微球蛋白显著增多,病因考虑急性肾小管间质损害。

杨彦芳主任医师(肾内科):患者诊断急性肾衰竭成立,病因考虑继发自身免疫疾病或血液系统疾病的可能性较大。患者有肾脏损害、低补体,以及ANA和抗Ds-DNA抗体阳性,系统性红斑狼疮已达到诊断标准,因此,不除外狼疮性肾损害,但患者尿中红细胞少、尿蛋白也不多,与系统性红斑狼疮通常导致的急性肾衰竭不符。多发性骨髓瘤不除外,但患者无高钙、高尿酸血症,无骨痛,头颅和骨盆X线检查未见异常,免疫固定电泳中未检出M蛋白,尿本周蛋白阴性,均不支持多发性骨髓瘤诊断。患者血清免疫球蛋白升高,有低补体,冷球蛋白血症也不除外,但患者尿蛋白少,丙型肝炎病毒检查阴性,不支持该诊断。

李文歌主任医师(肾内科):患者入院后出现了轻度贫血,血红蛋白降至102 g/L,Coombs试验阳性,加之有肾脏损害、低补体,以及ANA和抗Ds-DNA抗体阳性,如果按照我国上海系统性红斑狼疮的诊断标准,该患者已达到了系统性红斑狼疮的临床诊断。系统性红斑狼疮导致的急性肾衰竭主要是狼疮性肾炎Ⅳ型,通常血尿和蛋白尿表现突出,但该患者尿中红细胞少,尿蛋白量也不多,符合急性肾小管间质损害导致急性肾衰竭的表现,系统性红斑狼疮单纯导致急性肾小管间质损害虽有临床报告,但非常罕见,该患者急性肾衰竭是否为系统性红斑狼疮所致现在还不能完全肯定。患者有多处体表淋巴结肿大,CT检查纵隔也可见肿大淋巴结,血清球蛋白和免疫球蛋白IgG水平明显升高、类风湿因子阳性,血清蛋白电泳γ球蛋白显著升高,患者早在2004年即发现淋巴结肿大,院外淋巴结活检为巨大淋巴结增生症。因此,急性肾衰竭病因不排除淋巴组织增生性疾病所致,确诊有赖于再次行体表淋巴结活检和肾活检。

3 病理诊断

笪冀平主任医师(病理科):阅读2009年3月顺义区人民医院颌下淋巴结活检组织病理:淋巴组织增生,可见浆细胞和嗜酸细胞浸润。本次住院颈部淋巴结活检:淋巴结副皮质区扩大,CD138染色显示大量弥漫成熟浆细胞浸润,滤泡中心可见扩大或萎缩,局灶滤泡中心血管插入,免疫组化 CD20(+),CD79α(+),CD3(+),CD8(+),CD34(血管 +),CD138(浆细胞+),CD5(+),bcl-2(-),mum-1(+)。颌下腺:腺泡内见大量淋巴细胞、浆细胞浸润,腺泡萎缩。CD4+,CD8+,CK(-)。结合临床表现,诊断为Castleman病(图1,2)。

邹古明主治医师(肾内科):肾脏病理免疫荧光IgA(-),IgM(-),IgG(-),补体 C3(-)和 C1q(-),FRA(-)。肾组织免疫组化:肾间质内可见较多浆细胞浸润,CD138+。电镜:肾小球脏层上皮细胞足突无明显异常,系膜细胞和基质轻度增生,未见电子致密物沉积,基底膜无明显病变,肾间质水肿,可见大量单核、淋巴细胞以及少量浆细胞和胶原纤维。

邹万忠教授(病理科):光镜:肾穿组织可见3个肾小球,其中1个为球性硬化,2个肾小球系膜细胞和基质轻度弥漫增生。另外,可见肾小管上皮细胞空泡及颗粒样变性,弥漫性萎缩,并可见蛋白管型,肾间质纤维化,伴弥漫浆细胞、淋巴、单核细胞、嗜酸性粒细胞浸润,小动脉管壁增厚。结合院内外淋巴结活检结果,以及肾组织免疫荧光检查、组化检查和电镜检查结果,诊断为Castleman病所致亚急性肾小管间质肾损害(图3,4)。

4 治疗及预后

患者转入血液科,骨髓细胞形态学和病理检查符合Castleman诊断,给予了5个疗程 R-CHOP(美罗华、环磷酰胺、长春新碱、吡柔比星和泼尼松)方案化疗治疗,累计约3个月,体表肿大淋巴结逐渐消失,尿常规蛋白阴性,化疗3.5个月时血肌酐降至172 μ mol/L,血清IgG水平恢复正常。B超检查双肾大小恢复正常。

5 讨论与小结

Castleman病是一种淋巴组织增生性疾病,由Castleman等学者于1956年首次报道,病因和发病机制仍不完全清楚,该病可累及多部位的淋巴结,其中以纵隔、颈部、腋窝和腹股沟等处多见。分为局限性和多中心性两大类。病理分为透明血管型、浆细胞型和中间型三个类型,其中浆细胞型和中间型多为系统性病变,占10%～20%。局限性(多为透明血管型)一般为无症状的淋巴结肿大,多中心性(浆细胞型和中间型)可表现为发热、贫血、肝脾肿大、免疫球蛋白和γ球蛋白升高等。Castleman病可导致肾脏损害,以多中心性浆细胞型常见,该病导致肾脏损害的类型多种多样,以肾小球疾病多见,包括肾小球微小病变、系膜增生性肾炎、膜性肾病、膜增殖性肾炎,以及新月体性肾炎、ANCA相关性肾炎等,以肾小管间质损害为主的肾脏损害较少见,本例Castleman患者表现为少见的亚急性肾小管间质损害,由于诊断和治疗及时,治疗后肾脏大小及功能基本恢复正常。

按照我国上海系统性红斑狼疮的诊断标准,本例患者虽已经达到系统性红斑狼疮的诊断,但主要表现为淋巴组织增生,抗Ds-DNA抗体的滴度水平也比较低,肾脏病理免疫荧光检查阴性,电镜也未见电子致密物沉积,均不支持系统性红斑狼疮的诊断,因此,本病例的原发病不应诊断为系统性红斑狼疮。