结膜移盖联合药物治疗真菌性角膜炎的临床研究

黄红胜

结膜移盖联合药物治疗真菌性角膜炎的临床研究

黄红胜

目的 探讨结膜移盖在真菌性角膜炎手术治疗中的作用。方法 对 118例真菌性角膜炎患者按不同治疗方法随机分为对照组和治疗组,对照组单纯给予药物治疗,治疗组给予结膜移盖联合药物治疗,观察两组的临床疗效并进行对比研究。结果 两组患者治疗后视力均提高,治愈率:治疗组91.4%;对照组 65.5%。两组比较,治疗组的治愈率及治疗后视力明显提高、平均治愈时间明显缩短,有显著性差异(P＜0.01)。结论 真菌性角膜炎在药物治疗的基础上联合结膜移盖手术治疗效果更佳,可以明显提高治疗成功率。

真菌性角膜炎;结膜移盖;联合治疗

真菌性角膜炎是一种由真菌感染所致的致盲率很高的感染性角膜病。目前由于缺乏理想的眼科抗真菌药物,其治疗非常棘手。该病起病相对缓慢,起始症状较轻,就诊时往往已较严重,这给药物治疗带来了更大的困难。2007年 1月至2009年12月我们对58例真菌性角膜炎采用结膜移盖联合药物治疗,取得了满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在我院住院或门诊确诊为真菌性角膜炎的116例(116眼)患者中,男 70例,女 46例,年龄 17～ 72岁,平均 53岁。发病到就诊时间 3～42 d,除 2例为双眼发病外,其余均为单眼发病。发病前有明确植物外伤史 94例,原因不明者 22例,角膜溃疡直径 0.5～7.6mm,随访时间 6～12个月,平均 9个月。入选病例随机分为两组,对照组(药物治疗组)58例,其中男 34例,女 24例;治疗组(结膜移盖联合药物治疗)58例,其中男 36例,女 22例。治疗前采用标准对数视力表检查视力并行裂隙灯检查。两组在性别、年龄、发病到就诊时间、植物外伤史、角膜溃疡和视力等方面经统计学处理无显著差异(P＞0.05)。

1.2 诊断依据 ①病史:角膜外伤史、配戴角膜接触镜及抗生素、皮质激素 3个月以上用药史;②局部病灶:污秽的灰白色或黄白色干性溃疡、角膜内皮皱褶及内皮斑块、浸润的卫星灶、分界沟、前房积脓等较重的临床体征;③自觉症状轻微,症状与体征分离;④角膜病灶刮片染色镜检找到真菌菌丝或孢子。

1.3 治疗方法 所有病例均首先常规清理刮除角膜病灶区变性的坏死组织,用 2%碘酊烧灼溃疡面,注意不要伤及健康角膜,然后用生理盐水冲洗病灶及结膜囊。对照组每 3 h用大扶康胶囊粉剂及大扶康眼膏涂眼各 1次。治疗组在药物治疗基础上,并行结膜瓣移盖术,术前常规签字,消毒,铺巾,麻醉,在手术显微镜下尽量切除病变角膜,并将遮盖区域角膜上皮清除干净,以氟康唑原液冲洗溃疡创面,然后选择合适部位的结膜瓣,带蒂移植自体结膜于角膜病变处,固定于角膜,用大扶康胶囊粉剂及大扶康眼膏涂眼。所有病例治疗 1个月后每 5天复诊 1次,3个月后每周复诊 1次,直至治愈。

1.4 观察指标 治疗前后视力,治愈例数,治愈时间。

1.5 疗效判断标准 ①治愈:角膜炎症病灶愈合,荧光素染色阴性,前房积脓消失,视力提高;②有效:角膜炎症病灶缩小,前房积脓消失或减少,荧光素染色(±),Kp明显减少,视力不变或提高;③无效:用药后病灶无变化或扩大,前房积脓无减少或有合并症发生。

1.6 统计学处理 观察指标采用配对资料 t检验,P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

对照组:38例治愈,13例好转,5例角膜穿孔而行穿透性角膜移植术,2例化脓性眼内炎。治疗组:53例治愈,5例有效。两组治愈率、平均治愈时间和治疗后平均视力情况见表1。

表 1 两组不同治疗方案治疗真菌性角膜炎后观察指标的比较

3 讨论

真菌性角膜炎是一种严重的致盲性眼病。近 10余年来由于广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的广泛应用,使真菌性角膜炎的发病率越来越高。有报道在我国的某些地区已经成为角膜病致盲的首位病因[1]。该病的发病因素主要是由于角膜外伤后继发真菌感染,尤其是植物性损伤最为常见[2]。目前抗真菌的药物主要有多烯类、唑类和丙烯胺类药物等,对镰刀菌有效的主要是多烯类中的匹马霉素和唑类中的咪康唑,而这些药物临床严重匮乏,据报道,目前引起真菌性角膜感染的主要致病菌是镰刀菌和曲霉菌[3],且镰刀菌的耐药性逐年上升,从而导致单纯药物治疗真菌性角膜炎的效果较差。近几年药物治疗取得了许多进展,真菌性角膜炎药物治愈率有所提高,本研究用大扶康局部用药治疗治愈率达 63.8%,与国内外文献报道相似。大扶康是一种广谱抗真菌药物,主要通过抑制真菌细胞上麦角固醇合成并抑制细胞色素 P-450而破坏细胞的完整结构,从而起到抗真菌的作用。有文献报道[4],大扶康局部应用可透过血-房水屏障,眼内通透性较好,具有较强的抗真菌作用。在用大扶康等药物局部治疗时需注意:①滴眼的次数需频繁,可减少因眼泪的稀释而降低药物浓度,因滴眼后消除半衰期短,只有频繁滴眼,才能维持房水中有效的抗菌活性;②需去除角膜溃疡面的坏死组织,有效利用药物在组织的渗透作用,提高疗效。碘酊烧灼溃疡面亦是治疗中的关键环节,能够起到杀菌、缩短病程的功效。

尽管如此,真菌性角膜炎单纯药物治疗治愈率仍不令人满意,且治愈时间较长,有部分患者保守治疗无效导致角膜穿孔的发生,角膜移植治疗因新鲜角膜材料来源的限制、手术本身技巧及炎性反应活动期术后并发症复杂等诸多因素大大限制角膜移植的广泛开展运用[5,6]。本研究用结膜移盖联合药物治疗真菌性角膜炎,治疗后视力、平均治愈时间、治愈率明显优于单纯药物治疗组,两组比较(P＜0.05),差异显著有统计学意义。结膜瓣移盖治疗真菌性角膜溃疡除具有术中取材方便,彻底清除感染病灶,结膜瓣机械性保护作用外,其作用机制还有[7,8]:①为病变部位提供了愈合必需的营养,同时供血充分的结膜瓣作为一种生物源性刺激提供活性纤维细胞参与角膜的修复,促进健康组织的生长;②维持病灶局部持久有效的药物浓度,以杀灭病原体;③免疫杀伤机制加速病原体的清除,促进溃疡愈合。结膜瓣移盖术中值得注意的是要彻底清创,结膜瓣分离要完整,分离时勿带筋膜,以免影响创面的愈合。本研究表明,早期施行结膜瓣遮盖术联合药物治疗是治疗真菌性角膜炎行之有效的方法。

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Clinical Study on Conjunctival Shift Cover Com bined with Drug therapy in Fungal Keratitis

HUANG Hong-sheng.Department of Ophthalmology,the fourth People'sHospitalof Yongzhou Yongzhou,Hunan 425006,China

Objective To probe into the roleof conjunctiva shift in the surgical treatmentof fungal keratitis.Methods 118 casesof fungal keratitis patients with different treatmentwere random ly divided into control group and treatmentgroup.Controlgroup were givenmedication and the treatmentgroup weregiven subconjunctival shift cover combinated with drug therapy.The clinicalefficacy were observed and also a comparative study.Results Visions of patients were improved greatly after treatment in treatment group.The successful treatment rate is 91.4%in control group and 65.5%in treatment group.Comparing the two groups,the successful rate,the improved vision and the average healing timewere significantly bette and P value is less than 0.01.Conclusion the treatment of fungalkeratitison thebasisof the joint effect of surgical treatmentand conjunctival shift cover ismore effective and the successful rate is significantly improved.

Fungal keratitis;Conjunctival shift cover;Combined therapy

425006湖南省永州市第四人民医院眼科