2009年门诊化学药不合格处方分析

朱 莹，冯文利(首都医科大学附属北京朝阳医院药事部，北京 100020)

门诊处方的质量关系到患者的用药安全。为更好地监控门诊处方质量，保证临床用药安全，我院于2009年初更新了门诊处方监控制度，加大了监管力度。现将本院2009年1—12月门诊化学药处方监控结果进行统计分析，以期为进一步强化对门诊处方质量的监管制度提供依据。

1 方法与实施

1.1 制定不合格处方筛选标准［1］

根据处方管理办法中规定设置两类审查。一为处方的一般性检查，包括:患者一般情况、临床诊断填写是否清晰、完整、真实;处方字迹是否清楚，修改是否在修改处签名并注明修改日期;药品用法用量是否规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句;开具处方，每种药品是否另起1行，每张处方不得超过5种药品;药品用法用量是否按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，是否注明原因并再次签名;开具处方后的空白处是否划一斜线以示处方完毕;处方医师的签名式样和专用签章是否与院内药学部门留样备查的式样相一致。二为对处方用药适宜性进行审核应包括:规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;处方用药与临床诊断是否相符;剂量、用法是否正确;选用剂型与给药途径是否合理性;是否有重复给药现象;是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;其他用药不适宜情况。

1.2 评价依据［2］

以药品说明书为第一参考，对于说明书以外的用法，参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》、相关治疗指南和业内共识。此外结合国内外权威文献、循证医学和系统评价的研究结果。对于抗菌药的使用，还应严格遵守2004年卫生部《抗菌药物应用指导原则》。

1.3 实施

自2009年1月起至2009年12月，对普通门诊化学药处方进行逐日筛查，按不合格项目登记。每日均将适应证不符的处方进行OCS系统网上公示。4月份对1—3月所有不合格处方按医师和处方不合格类别进行汇总、评分，在OCS系统进行公示;7月份对4—6月监察情况进行汇总、评分并网上公示;8—12月以隔月抽查的方式实施监察，同时将不合格处方进行网上公示。现按照每月登记的不合格处方进行汇总统计，并对各月不合格处方发生率进行横向比较，评价处方质量监管制度改革的有效性。

2 结果

在2009年1—12月共953 337张处方中，不合格处方286张，不合格率为0.03%。因本篇论文仅讨论重点实施监测月份不合格处方变化情况，故仅在列表中列出监测月份不合格处方详表。1—12月主要监控对象为适应证与用药不符的处方。在新监控办法实施前期适应证不符的处方占不合格处方的百分比单月最高为30.77%，实施后期最低单月为3.70%。总体不合格率无明显变化。处方审查情况分析见表1、表2;各月临床诊断与用药不符的处方变化情况见图1。

表1 处方一般性检查中不合理情况(例)Tab 1 Routine examination on prescriptions(n)

表2 处方用药适宜性审查(例)Tab 2 Examination on suitability of drug use in prescriptions(n)

图1 各月适应证与用药不符的处方占总体不合格处方百分比Fig 1 Proportions of monthly unqualified prescriptions in which there is nonconformity between indication and drug use

3 分析与讨论

不合格处方审查主要从两个角度进行，其一为处方的一般性规定即处方规范化程度要求;其二为处方用药的适宜性即是从生物药剂学和药动学、药理学与治疗学方面看处方是否合格。

3.1 处方使用不规范

由表1可见，处方未有下划线的情况时有发生。《处方管理办法》已有明确规定，属于处方医生已经知道但在执行时疏忽大意而造成的错误，只需提示医生及时改正，问题即可解决。无手工签名或签名不符以及修改处方未签名的情况虽发生较少，但此行为危害极大。有些医师贪图方便使用他人的工作站开具处方，因知此行为不合规定故不在机打处方上签名。由此引发的行为责任牵连周围同事，后果非常严重。这种行为严重违反了医院有关规定，应加强管理措施和思想教育，加大查处力度，严格禁止。处方前记患者信息错误。主要表现在患者姓名栏。有些年长医师由于计算机操作系统掌握欠熟练，未退出前一患者操作界面而导致处方前记信息与患者本人不相符。出现此类问题应及时与患者和处方医师沟通及时修正，以减少隐患。处方正文书写不规范。《处方管理办法》第六条已有规定:医师书写药品名称、用法用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。出现此类错误的情况是:外用药品在用法用量栏仅注明“外用”而未作具体说明;有些医师吸入剂、透皮贴剂、滴眼剂或滴耳剂仅注明“others”，未注明单次剂量、次数及用药日数。此种情况为药师指导患者用药以及患者执行医嘱带来了极大的困惑。必须及时提示医生补充注明，以减少可能引起医疗差错或纠纷的隐患。

3.2 不合理用药

本篇论文主要研究的是我院新的监管制度对临床诊断与用药不符的不合格处方控制的力度。因此，重点讨论我院出现的临床诊断与用药不符病例情况。

3.2.1 临床诊断与用药不符:比较常见的处方是由于专科医师为患者开具了非本科室的常用治疗药物所致。病例1:呼吸科曾为患者开具乳果糖口服溶液，其处方诊断仅为“咳嗽”。乳果糖口服溶液的主要成分为乳果糖，化学名称为4-O-β-D吡喃半乳糖基-D-呋喃果糖，系人工合成的不吸收性双糖，在肠道内不被吸收，可被结肠细菌分解成乳酸和醋酸，使肠道pH值降至6以下，从而可阻断氨的吸收，减少内毒素的蓄积和吸收，使患者血氨恢复正常，并由昏迷转为清醒。乳果糖还具有双糖的渗透活性，可使水、电解质保留在肠腔而产生高渗效果，故又是一种渗透性泻药，因为无肠道刺激性，亦可用于治疗慢性功能性便秘。该病例经沟通了解到患者因有便秘而要求医师为其开具“通便的药物”，故出现上述情况。但乳果糖并非呼吸科常规用药，患者出现便秘的情况是否为慢性功能性的问题或者其他原因需要进一步检查诊断，医师应建议患者到消化科就诊而非应患者要求开具药物。病例2:风湿免疫科为1例诊断为干燥综合征性肺病变、骨关节病、绝经后骨质疏松、严重骨质疏松伴骨痛的患者开具了麝珠明目滴眼液。麝珠明目滴眼液主要成分为珍珠(水飞)、麝香、冬虫夏草、石决明(煅)、黄连、黄柏、大黄、冰片、蛇胆汁、猪胆膏、炉甘石(煅)、紫苏叶、荆芥。功能和主治为消翳明目，用于老年性初、中期白内障;用于视疲劳，症见眼部疲倦、眼酸胀痛、眼干涩、视物模糊。临床前药理试验表明，本品具有抑制实验性白内障形成、降低水负荷引起的眼压升高的作用;具有提高组织对缺氧的耐受力、降低血清脂质过氧化物水平、降低平滑肌张力和消炎作用;体外对金葡菌、乙型溶血性链球菌有一定的抑制作用;体外对单纯疱疹病毒和腺病毒有一定抑制作用。经沟通了解到患者确实有眼干涩、视疲劳的症状，但是医师的诊断中并未有与之相应的诊断。此类案例说明临床医师的规范化和自我保护意识不足。

另外，比较常见的适应证不符的处方原因是缺少相应药物的诊断，此类处方通常出现在老年病患者或慢性病患者当中。病例1:急诊室为患者开具了一系列药物用于治疗其肺部感染，诊断中同时还有肝功能不全和心功能不全两条，但是却没有与处方中胰岛素注射液常规治疗相对应的诊断。病例2:胸外科为某患者诊断为反流性食管炎的处方中仅开具了红霉素眼药膏剂。经过多次沟通，发现出现这类情况通常与患者病情复杂、门诊就诊时间紧张、老患者改变治疗方案或转诊其他科室等因素有关。针对此类不合格处方的特点进行汇总，在网上对临床医师进行了提示，大大降低了类似情况的出现频率。临床诊断填写如若不完整准确，不利于药师审核临床用药与诊断是否相符以及潜在临床意义的禁忌证，不能有效地预防和减少差错与医疗纠纷，针对这种情况应建议有关部门采取相关措施，解决问题。

3.2.2 用法用量不当:多数为处方医生应患者要求多开药物，而限于《处方管理办法》中对处方日数的限制，擅自更改单次剂量。或者有些医生对药品本身说明书所规定的用法用量不熟悉，凭经验、感觉来使用，从而造成用量上或多或少的差错。如尼美舒利胶囊依据临床实际情况采用尽可能短的疗程，口服，成人1次0.05～0.1 g，1日2次，餐后服用，而处方中医师要求1日3次，1次0.2 g，用法明显超量。经沟通得知是患者要求医师多开具一些以备出差外地服用，经与患者和医师多方联系，最终修改回常规用量进行调配。此类问题涉及患者主观要求，需要发药药师运用良好的沟通能力与技巧进行妥善处理，既维护医务人员的良好形象，对患者服药所存在的安全隐患也进行防范，避免引起不必要的医患纠纷。

3.2.3 处方存在药物配伍禁忌或用药有禁忌:如在20%甘露醇中加入地塞米松注射液2 mg，静脉滴注。经药师与处方医师沟通，更改为另配100 mL氯化钠注射液与地塞米松注射液2 mg，静脉滴注。20%甘露醇注射液不宜和别的药物配伍，因为它是过饱和溶液，合用可能导致结晶析出［3］。《256种注射液配伍变化检索表》的编著者、著名药学家汤光教授说过:如果用甘露醇与地塞米松配伍要注意配液方法，正确的做法是将地塞米松加入到甘露醇中后摇匀，如果液体澄清，可以给患者输注;倘若液体中析出结晶，则不可使用。由于当地塞米松剂量较大、在甘露醇中浓度较大时容易析出结晶，会对患者造成一定的危险，故不推荐临床将这两种药配伍使用。

4 结论

我院于2009年1月起实施新的处方质量监控制度以来，重点审查的是适应证与用药不符的情况。由图1可见，适应证不符的处方在不合格处方中所占比例大致呈逐月下降的趋势。但是，从全年的角度来看，其间仍有小幅反弹的情况出现，如4月份和8月份，这可能与网上公示的程度有关。4月初仅公示了1～3月的评分，不排除有些医师认为审查已经结束，于是思想上有些放松;而7月份仅公示了4～6月的评分结果，当月的不合格处方审查工作并未进行网上公示，这也可能是某些医师在思想上放松警惕的诱因。2009年下半年采取了隔月抽查并公示的方式工作，数据显示监控依然有效。

网上公示仅仅是新的监控制度的一种手段。2009年取得的工作成效主要还在于医师与药师以及临床与管理部门的及时沟通。通过此次分析可以看出，2009年的处方监查工作是初见成效的。然而处方质量监控是一项长期而细致的工作，今后应该重点加强医师与药师间的沟通，建立有效及时的沟通渠道。另外，应强化年轻医师的继续教育工作，尤其是深化《处方管理办法》的具体实施细则，做到依法办事、严格控制，为安全、合理用药，严格监控门诊处方质量。

［1］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部［2007］53号令.

［2］ 周 新，刘瑞凝，李宏杰.门诊处方点评实践及用药分析［J］.中国医院用药评价与分析，2010，10(1):87.

［3］ 汤 光.256种注射液配伍变化检索表［M］.第4版.北京:中国医药科技出版社，2004.