平板运动试验中发生的心律失常分析

黄丽红,曲 鹏

(大连医科大学 附属第二医院 心内科,辽宁 大连 116027)

冠心病患者在静息状态下，尽管冠状动脉发生了单支、双支或三支严重狭窄，冠脉血流量仍能维持生理需求，无心肌缺血发生，心电图正常或基本正常。对于冠状动脉病变患者，给予负荷试验，由于冠状动脉狭窄，冠状动脉血流量不能随运动负荷的增加而相应增多，即病变相关部位会发生心肌缺血与损伤，同步描记12导心电图可提供缺血的程度、发生部位及持续时间。运动可诱发心肌缺血及各种心律失常，为探讨运动试验中出现心律失常的原因及意义，现对大连医科大学附属第二医院2008年1月～2009年12月行平板运动试验及冠状动脉造影检查的患者400例分析如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组400例患者，男286例，女114例；年龄27～74岁，平均年龄(55.27±11.46)岁。临床诊断：不明原因的胸闷、胸痛98例，疑有冠心病152例，高血压病68例，冠心病合并高血压病33例，冠心病合并糖尿病30例，PTCA或CAS术后19例。

1.2 方 法

平板运动试验采用美国产Mar-quette Case16型活动平板系统，患者按极量或次极量Bruce方案进行，所有患者运动前均未见心律失常发生。运动终止目标为[1]：心率达到极量或次极量目标心率；患者出现明显不适或不能坚持者；出现心绞痛或恶性心律失常者(如室速等)；增加运动负荷时出现血压及心率降低、收缩压下降≥10 mmHg；重度ST段降低(下垂型或水平型压低≥3 mm)或ST段抬高≥1 mm。

1.3 平板运动试验判定标准

阳性标准[2]：(1)ST段水平型或下垂型下移：至少连续3次心搏J点后80 ms处压低≥0.1 mV(1 mm)，下壁导联压低≥0.15 mV(1.5 mm)。(2)ST段凸面向上型抬高，至少连续3次心搏J点后80 ms处≥0.1 mV(1 mm)。以上标准适用于标准12导联心电图记录中以R波为主的导联。将活动平板试验分为阳性组与阴性组。

1.4 冠状动脉造影判定标准

凡冠状动脉狭窄≥50%者为冠状动脉造影阳性，冠状动脉狭窄<50%为阴性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，运动试验和冠状动脉造影阳性组与阴性组严重心律失常发生率比较以P<0.05为差异有显著性意义。

2 结 果

2.1 平板运动试验与冠状动脉造影结果比较

平板运动试验与冠状动脉造影结果比较见表1。平板运动试验检出冠心病的敏感性为82%(109/133)，特异性为81%(215/267)，预测准确性为81%(324/400),假阳性率为19%(52/267)，假阴性率为18%(24/133)。运动平板试验阳性的161例中冠状动脉造影阳性为109例，运动平板试验阴性的239例中冠脉造影阳性为24例，平板运动试验存在着一定数目的假阳性和假阴性现象。

表1 平板运动试验与冠状动脉造影结果比较Tab 1 The comparison of treadmill exercise test with coronary angiography (n)

2.2 平板运动试验和冠状动脉造影阳性组和阴性组发生心律失常的比较

平板运动试验和冠状动脉造影阳性组和阴性组发生心律失常的比较见表2。400例运动试验诱发心律失常共156例，发生率为39%，其中以室性心律失常最多见，占总心律失常的54.49%，房性心律失常次之，占总心律失常的34.62%，其他少见，占总心律失常的10.89%。运动试验阳性组心律失常发生率60%(94/156)高于阴性组40%(62/156)；冠状动脉造影阳性组心律失常发生率72%(113/156)高于阴性组28%(43/156)。

2.3 平板运动试验和冠状动脉造影阳性组和阴性组发生严重心律失常结果的比较

平板运动试验和冠状动脉造影阳性组和阴性组发生严重心律失常结果的比较见表3。严重心律失常包括Lown分级Ⅲ级以上室性心律失常；阵发性房颤、房扑；窦房阻滞、窦性停搏及交界性逸搏及逸搏心律；二度以上房室传导阻滞。

按Bruce或改良的Bruce方案分级标准，156例患者诱发各种心律失常多分布在Ⅱ～Ⅲ级及运动终止即刻至运动后8 min。心律失常出现于Ⅰ级者12例，占总心律失常7.69%；Ⅱ～Ⅲ级46例，占39.74%；即刻至运动后8 min 62例，占52.56%。

表2 运动试验和冠状动脉造影阳性组和阴性组发生心律失常结果比较Tab 2 The comparison of arrhythmia results of positive group and negative one in treadmill exercise test with coronary angiography (n)

表3 平板运动试验和冠状动脉造影的阳性组与阴性组发生严重心律失常检出率比较Tab 3 The comparison of serious arrhythmia results of positive group and negative one in treadmill exercise test with coronary angiography (n)

1)与运动试验阴性组相比P<0.05;2)与冠状动脉造影阴性组相比P<0.05

3 讨 论

冠状动脉血供具有强大的代偿能力，仅在冠状动脉病变使血供下降至正常的30%～65%时才会出现心肌缺血的症状及心电图改变。如冠状动脉有中度或重度狭窄，在休息状态下尚可适当灌注，但在运动时心肌血液供应不能相应增加，而导致心肌缺血及在体表心电图出现ST变化。平板运动试验使心率随运动量的增加而加快，使每搏射血量减少，心脏收缩排空期缩短，需要心肌纤维张力增加，故增加心肌耗氧量，导致冠脉供血不足，同时同步记录体表心电图ST段的相应变化，因此一定程度上平板运动试验能客观反映冠状动脉的病变程度。据国外文献报道平板运动试验诊断冠心病的敏感性为40%～90%，特异性为50%～100%，本研究结果与文献报道相符。但平板运动试验结果受病人年龄、性别、症状及冠状动脉病变部位、程度、病变多少、侧支循环的建立情况等多方面的影响，故不可避免出现假阳性和假阴性。但是平板运动试验作为一种无创的检查手段，对冠心病的诊断有着较高的特异性及灵敏性，并且具有操作简单、经济、实用等优点，适合临床广泛应用，以辅助临床对冠心病作出诊断。

运动试验作为通过一定负荷量的生理运动而了解病人生理及病理变化的一项检查技术，已广泛应用于临床，是应用于对冠心病进行临床评估的最重要和最有价值的无创性诊断试验，亦可用于对健康人进行罹患冠心病危险性的预测。已知运动试验时健康人及病人均能引起各种心律失常，运动前无心律失常，运动中或运动后伴发的心律失常与运动试验有关。运动试验可诱发多种心律失常。引起心律失常的原因有[3]：(1)运动引起儿茶酚胺或肾上腺素分泌增加，易诱发各种期前收缩、心动过速、心房颤动或心房扑动，少数情况下可诱发心室颤动。(2)运动诱发急性心肌缺血时的心律失常，常与心肌缺血同时发生，缺血缓解以后，心律失常消失。(3)运动引起心肌兴奋性增高，诱发期前收缩、心动过速等心律失常。(4)运动引起心律加快，使原来潜在的传导阻滞显露出来。有作者认为由于运动时心脏处于负荷状态，迷走神经张力降低，交感神经活性增加及血中儿茶酚胺的浓度升高，导致心肌细胞4相除极加速，而增加自律性，使心率加快，氧耗量增加，心脏血流灌注相对不足，而伴随发生心肌缺血[4]。心肌缺血时，局部心肌氧合底物供应减少，细胞膜钠-钾泵能源不足，局部细胞外高钾、低钙以及高交感神经活动，导致电活动紊乱，致使心肌细胞除极和复极过程抑制，心肌细胞复极出现不稳定、不均匀。这种复极不稳定也为折返激动提供了条件，从而激发心律失常的发生。

本文将400例平板运动试验中检出心律失常的156例的临床特点及发生情况进行了分析，结果发现心律失常的类型和特点：以室性心律失常最多见，房性心律失常次之，其他少见。心律失常的发生率阳性组高于阴性组，阳性组严重心律失常发生率与阴性组比较差异有显著性意义，P<0.05；冠状动脉造影阳性组心律失常发生率高于阴性组；阳性组严重心律失常发生率与阴性组比较差异有显著性意义，P<0.05。说明运动所诱发的心律失常特别是严重心律失常在有冠心病的基础上更容易发生。按Bruce方案分级标准，156例患者诱发各种心律失常在中、晚期出现率较高，并有随年龄而增加的趋势，多分布在Ⅱ～Ⅲ级，占总心律失常39.74%，运动终止即刻至运动恢复8 min时最多，占总心律失常52.56%。随着负荷量增加，心律失常亦增加。运动终止即刻时可能心脏负荷最重，运动停止后外周血浆中去甲肾上腺素持续数分钟及运动终止即刻恢复期内迷走神经张力高，因此在运动终止即刻及恢复阶段，运动诱发的心律失常更为频繁。

运动试验可诱发心肌缺血，在健康人及病人均能引起各种心律失常。运动诱发的心律失常，级别越高，出现时间越早，提示预后差或病变严重，运动对检出这部分高危病人有特殊意义。由于运动引起的各种室性心律失常及其和心脏病变与猝死的关系已被广泛地关注，目前运动试验对冠心病进行临床评估的同时，已成为心律失常的诊断和预后判断的重要方法。

[1] 郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生出版社,2002.1249.

[2] 郭继鸿.心电图学[M].北京:人民卫生出版社,2002.1260-1261.

[3] 卢喜烈,石亚君,帅莉.运动平板试验[M].天津:天津科学技术出版社,2004.279.

[4] 郑玲,刘敏洁,陈梅芬.冠心病平板运动试验诱发心律失常48例分析[J].中外医疗(临床医学),2009,12:69-70.