小剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞在高龄患者髋关节手术麻醉中的应用

徐永成 蔡靓羽

(无锡市中医医院麻醉科，江苏 无锡 214000)

高龄患者由于全身性生理机能减退,并可能合并多种疾病,尤其是循环、呼吸功能性储备降低，麻醉手术风险较大[1]。罗哌卡因(ropivacaine)是一新型长效酰胺类局麻药，具有心脏毒性低，血流动力学稳定，低浓度时可产生感觉和运动神经阻滞分离的等特点。有研究表明，罗哌卡因不仅可有效地用于蛛网膜下腔阻滞，而且安全性较好[2]。我科于2008将小剂量罗哌卡因蛛网膜下腔阻滞用于高龄患者髋关节手术的麻醉，取得良好的临床效果，现报告如下。

1 资料和方法

1.1一般资料 选择90例ASA Ⅰ～Ⅱ级择期行人工全髋关节置换术或人工股骨头置换术的患者，年龄65～95岁，排除腰硬联合麻醉禁忌症，术前充分准备，维持血压血糖稳定，纠正电解质，保持酸碱平衡。随机分成三组，每组各30例，R1、R2、R3组。

1.2方法 患者均不用术前药，入室后常规监测，开放静脉通路，麻醉前输入乳酸林格氏液300～500 ml以预防蛛网膜下腔阻滞可能导致的低血压和心动过缓。患者健侧卧位，采用腰硬联合麻醉，于L2～3间隙硬膜外穿刺，采用25 G铅笔头型穿刺针垂直进针，穿刺针缺口指向患者头侧，回抽有脑脊液流出证实到达蛛网膜下腔后，20～30 s内注入麻醉药物，药物分别为R1组0.5%罗哌卡因1 ml+脑脊液2 ml，R2组0.5%罗哌卡因2 ml+脑脊液1 ml，R3组0.5%罗哌卡因3 ml。向头侧置硬膜外导管3.0 cm，退出硬膜外穿刺针，患者平卧，术中酌情硬膜外追加麻醉药物0.375%罗哌卡因3～5 ml，维持麻醉平面。术中不使用辅助药。术中若发生低血压(收缩压<90 mmHg或舒张压<60 mmHg或较基础血压下降>30%),则静脉注射麻黄碱5～15 mg,若发生心动过缓(心率<50次/min)，则静脉注射阿托品0.25～0.5 mg。

1.3监测指标 术中连续监测呼吸循环状况，记录术中低血压、心率下降和麻黄碱、阿托品用量情况。用体表针刺法测试麻醉平面(蛛网膜下腔注药后30 min时)。评估术中镇痛效果(优良：无痛，不需辅助其他麻醉药；满意：可忍受的疼痛，不需辅助其他麻醉药；不满意：不可忍受的疼痛，需辅助其它麻醉药)和肌松效果(优良：无肌张力干扰；满意：出现可接受的肌张力干扰；不满意：出现不可接受的肌张力干扰)。记录术后恶心呕吐、头痛发生情况。

2 结 果

2.1三组患者一般资料的比较 三组患者一般资料的比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者一般资料的比较

2.1三组患者不良反应发生情况比较 三组均无头痛发生。R3组低血压发生率、心率下降及恶心呕吐明显高于R1组和R2组，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表2。

表2 三组患者不良反应发生率比较[n(%)]

注： 与R1组、R2组比较，*P<0.05。

2.3三组镇痛效果及肌松效果比较 R2组、R3组镇痛效果和肌松效果均较好，R1组镇痛效果和肌松效果不满意的例数明显高于R2组、R3组，差异有统计学意义(P<0.05)，结果见表3。

表3 三组患者麻醉质量和肌松效果比较(例)

注： 与R2组、R3组比较，*P<0.05。

3 讨 论

高龄患者术前并发的多种疾病和重要脏器功能减退,是对麻醉和手术安全的最大威胁。罗哌卡因因具有独特的理化特性，低心脏毒性和低中枢神经毒性，作用时间长，低浓度时对感觉、运动神经阻滞分离的特点，因而为高龄患者麻醉提供了一种理想的选择。罗哌卡因脂溶性小，蛛网膜下腔注药后，脊神经前后根及脊髓吸收缓慢，对神经纤维的阻滞起效慢，因此完善的麻醉作用较布比卡因出现迟，有利于机体充分代偿，同时罗哌卡因具有血管收缩作用，可延缓局麻药的吸收，延长作用时间，同时罗哌卡因经脊髓血管或经由突出于硬膜且与大脑静脉窦内皮相接触的蛛网膜颗粒吸收进入血管，产生血管收缩效应，增加外周血管的阻力，有利于维持血压稳定。由于对运动神经阻滞较轻，下肢保持一定的张力，有利于静脉回流，对回心血量影响也较轻，麻醉后循环系统较稳定。本研究中我们观察到小剂量的罗哌卡因对循环的影响较小，R1、R2组术中低血压发生率明显低于R3组，这可能与小剂量低浓度罗哌卡因的运动阻滞弱，下肢肌肉保持一定的张力，对静脉回流影响较轻，从而使得血压下降幅度小有关[3]。Malinovsky[4]研究也证实罗哌卡因脊麻后血流动力学稳定性，低血压发生率与剂量关系密切。另外我们也观察到R1组麻醉质量和肌松效果不满意率要高于R2、R3组，可能与R1组罗哌卡因剂量只有5 mg，麻醉平面低，肌松效果差，麻醉平面消退快有关。

因此我们认为0. 5%罗哌卡因10 mg蛛网膜下腔阻滞用于高龄患者髋关节手术麻醉，可以保持比较理想的血流动力学稳定性，并且镇痛效果和肌松效果满意，术后并发症少等优点，值得临床推广应用。

[1] Polanczyk CA ,Marcantonio E ,Goldman L ,et al. Impact of age on perioperative complications and length of stay in patients undergoing noncardiac surgery[J]. AnnIntern Med,2001,134:637-643.

[2] Van Kleef JW，Veerig BT，Burm AG．Spinal anesthesia with ropivacaine：a double-blind study on the efficacy and safety of 0.5% and 0.75% solutions in patients undergoing minor lower limb surgery[J]．Anesth Analg，1994，78：1125-1130．

[3] 狄美琴,连庆泉,李军.罗哌卡因用于脊麻的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2007,28:222-223.

[4] Malinovsky JM, Charles F, Marielle, et al. Intrathecal ropivacaine in rabbits:pharmacodynamic and neurotoxicologic study[J].Anesthesiology,2002,97:429-435.