吉西他滨同步三维适形放疗治疗老年晚期非小细胞肺癌的护理*1

商秀贞

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

非小细胞肺癌(NSCLC)是常见恶性肿瘤之一,50%以上肺癌患者诊断时年龄超过65岁,约1/3年龄大于70岁，就诊时绝大多数患者因病情已属晚期、一般状况差及并发症较多等原因失去手术机会而采用以放、化疗为主的综合治疗。含铂类的联合化疗被认为是有效的治疗，但多数70岁以上的老年晚期非小细胞肺癌患者心、肝、肾等重要脏器的生理功能相对低下，对联合化疗的耐受性较差。我科自2007年4月～2009年4月开展单药吉西他滨联合三维适形放疗治疗和护理老年晚期非小细胞肺癌患者64例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本组共64例,男性41例,女性23例,年龄67～79岁,平均73岁，Karnofsky评分均≥70分,经病理或细胞学确诊,鳞癌44例,腺癌20例。TNM分期:Ⅲa期16例，Ⅲb期36例,Ⅳ期12例；初治者44例，复治者20例。合并症依次为冠心病、高血压、慢性支气管炎及肺炎、糖尿病等。治疗前经血常规、心、肝、肾功能检查均正常。所有病例均有可测量病灶,复治者近1个月内未接受过化疗和放疗。预计生存期超过3个月。

1.2方法 ①吉西他滨0.8～1 g /m2,静滴，放疗第1天开始，后每周1次，至放疗结束。同时应用止吐等对症支持治疗。②放射治疗: 所有病人均给予三维适形放疗(3D-CRT)，采用拓能公司的三维适形放疗计划系统(3D-TPS)和电动多叶光栅，西门子直线加速器6MV-X射线照射， 2.0 Gy/次，30～35分次，6～7周完成。照射36～40 Gy时复查CT,根据肿瘤缩小程度改野,再次制定治疗计划,总剂量60～70 Gy。两组患者出现颈部、锁骨上淋巴结转移的加照锁骨上野,DT 60～70 Gy/30～35次。利用剂量体积直方图(DVH)、等剂量曲线和正常组织并发症概率(NTCP)等综合评价确定治疗计划，计算其剂量分布，给出PTV、肺和脊髓的DVH，再从肺、肝和脊髓的DVH，计算出它们的NTCP，通过调整各个照射野的入射角度、权重等，在保证关键器官的NTCP分别<5%和2%、PTV均匀性为处方剂量的±5%、双肺超过20 Gy的体积(V20)<25%、脊髓的剂量<45Gy的同时，使90%的等剂量面包含全部PTV，且PTV内的最大剂量不超过110%。

1.3疗效和毒副反应评价 参照WHO关于测定或可评价病变标准及毒性分度标准进行评定疗效，分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(ND)和进展(PD)。CR+PR为有效，ND+PD为无效。生存期自治疗开始至死亡或末次随诊时间。疾病进展时间为治疗开始至疾病进展的时间。化疗药物不良反应按WHO抗癌药物毒性反应分度标准评价。急性放射性毒性反应评价采用RTOG标准(美国肿瘤放射治疗协作组织)。

1.4统计分析 使用SPSS13.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用卡方检验。

1.5结果

1.5.1客观疗效 本组均按计划完成治疗,可评价疗效。按照腺癌与鳞癌，ⅢA期、ⅢB期与Ⅳ期分组比较,组间疗效无统计学差异(P>0.05)。初治患者,CR 12例(27.3%),PR 26例(59.0%),SD 4例(9.1%),PD 1例(2.3%),有效率86.4%。复治患者,无CR病例,PR 8例(40%),SD 10例(50%),PD 2例(10%),有效率40%。初治患者有效率明显高于复治患者(P<0.01)。本组总有效率为68.8%。见表1。

表1 三组同步放化疗治疗后疗效比较

1.5.2中位生存期和疾病进展时间 随访6～24个月,死亡28例，生存4例，生存期3～24个月，中位生存期10个月,全组疾病进展时间3～18个月,中位疾病进展时间7个月，其中1例CR患者18个月后复发。

1.5.3毒性反应 无治疗相关性死亡,无重度毒性反应发生。最常见毒性反应依次为:食道炎40.6%,白细胞减少51.4%,放射性肺炎18.8%，血红蛋白下降12%。以上不良反应经粒细胞集落刺激因子及相应的对症支持治疗后，均在1周左右恢复。未见明显过敏反应。

2 护 理

2.1心理护理 三维适形放疗是一新型治疗技术，患者对此方法了解不多，护理人员应主动关心患者，耐心解释适形放疗的优点及注意事项，消除患者顾虑，针对患者情况,实施有效的健康教育。同时帮助患者进行呼吸训练,目的是使定位、摆位时保持平静呼吸，确保放疗的准确性。耐心向患者解释放疗、化疗治疗效果,注意事项、副作用等，使患者了解整个治疗过程,消除不良心理反应,稳定情绪,愉快接受治疗。

2.2胃肠道反应的观察与护理 恶心、呕吐是放、化疗常见的胃肠道症状,本组护理中有19例患者出现恶心、呕吐症状,采取以下措施:(1)在化疗期间指导患者大量饮水以减轻药物对消化道黏膜的刺激,并有利于毒素排泄。(2)建议患者少食多餐,进食清淡易消化、无刺激、维生素含量丰富的食物,如新鲜蔬菜、水果汁等。 (3) 保持环境整洁,空气清新,及时清理呕吐物,减少不良刺激。(4)嘱患者适当锻炼以增强体质,促进食欲,减少呕吐的发生。(5)恶心、呕吐严重的患者合理应用镇吐剂,如甲氧氯普安、昂丹司琼等。(6)指导患者在治疗期间利用松弛疗法分散注意力,如音乐疗法、生物反馈放松训练或与患者亲切交谈等。

2.3骨髓抑制的观察与护理 放疗、化疗均会引起骨髓抑制,白细胞、血小板下降最为常见,当白细胞< 4 ×109/L,血小板< 100 ×109/L,应采取相应的护理措施。(1)嘱患者减少外出,注意个人卫生,保暖防感冒,严格执行无菌技术操作,防交叉感染,必要时进行保护性隔离,减少探视。(2)遵医嘱给升白细胞药,如地榆升白片、利血生、沙肝醇等口服;粒细胞集落刺激因子皮下注射。在治疗过程中本组有16例患者出现不同程度白细胞减少,遵医嘱给予粒细胞集落刺激因子150 μg皮下注射,连用3天,查白细胞快速回升,及时恢复治疗。(3)密切观察血小板值的变化,嘱患者避免剧烈活动,减少静脉穿刺频率,提高穿刺成功率，拔针后按压5 min,在治疗过程中无出血病例发生。

2.4皮肤护理 照射前向患者说明保护照射野皮肤及预防皮肤反应的重要性，指导患者保护好皮肤标记，忌用肥皂清洗,照射野内不可贴胶布、膏药;内衣宜为宽松、柔软、吸湿性强的棉织品,保持皮肤清洁，并勤更换；皮肤有痒感时禁用手搔抓,可轻轻拍打或涂氢化可的松软膏减轻痒感;注意皮肤勿受冷热刺激,勿受阳光直接暴晒。如有异常及时汇报医生,防止因局部皮肤反应而延误照射时间、延长治疗周期。

2.5保护静脉及药液外漏的处理 对使用浅静脉穿刺化疗的患者,注意血管的保护,尽可能由肢体远端到近端选择粗直、弹性好的静脉,以防药物外渗,注射前后均用生理盐水冲入血管。如注射部位有刺痛、水肿、烧灼感,提示药液外漏。立即停止用药并更换注射部位,用普鲁卡因、地塞米松、生理盐水作皮下封闭,漏液部位冷敷24 h,至症状消失。本组无1例发生药液外漏及静脉炎症状。

2.6放射性食管炎的观察与护理 放射性食管炎出现在放疗2周后,可使食管黏膜充血水肿,出现食管炎Ⅰ、Ⅱ级。本组有13例出现下咽时疼痛或胸前后疼痛,饭前半小时口服利咽合剂(生理盐水中加地塞米松10 mg,庆大霉素16万u，利多卡因10 ml),饭前缓慢咽下,可解除食管痉挛引起的进食疼痛。必要时给予补液或输注血浆、白蛋白，及时应用抗生素或止痛药物。本组无1例重度食管炎发生。

2.7放射性肺炎护理 放疗过程中,若出现呼吸道感染, 应给有效抗生素治疗, 必要时吸氧，发热病人暂停放疗。一旦有放射性肺炎症状出现，停止放疗，应用足量抗生素、大剂量维生素、适量激素治疗，吸氧，并用地塞米松10 mg、庆大霉素8万u、糜蛋白酶4000 u加生理盐水20 ml雾化吸入,嘱其卧床休息,注意保暖,预防感冒。胸痛者嘱患者卧于患侧,必要时给予镇咳、镇痛剂。本组中出现4 例Ⅰ度放射性肺炎,经及时处理,症状得到控制,治疗保持连贯，未引起严重并发症。

3 讨 论

联合放化疗为不能手术的晚期NSCLC的标准治疗方法。同步放化疗利用化疗药物的放疗增敏性和肿瘤细胞增殖动力学原理来提高局部控制效果,同序贯放化疗相比,患者中位生存期显著延长,但毒性明显,后者为同步放化疗应用的限制因素。老年患者随年龄增加，重要脏器功能生理性减退，并且合并症增多，同年轻患者相比,对治疗引起的毒副反应耐受能力降低。以往的化疗方案和传统的二维放疗技术常给老年患者带来较重毒副反应，如重度放射性食管炎、放射性肺炎、重度骨髓抑制、重度胃肠道反应等。有报道[6]同步放化疗的重度放射性食管炎的发生率在26%以上,晚期肺毒性在68%以上。

吉西他滨系阿糖胞苷类抗代谢抗癌药物，是目前治疗非小细胞肺癌的有效新药之一，属于细胞周期特异性药物，主要作用于细胞周期DNA合成期，在体内被转化为双氟脱氧三磷酸胞苷，掺入DNA使DNA断裂，从而起到细胞毒作用，其较低的毒副反应更适用于高龄老年患者的治疗。

NSCLC传统外照射对周围正常组织损伤大,临床局控率为50%～70%[6],而三维适形放疗(3D-CRT)采用精确定位和共面/非共面立体定向适形放疗技术,使放疗高剂量区集中于肿瘤区,周围正常组织和器官受量减少,较好地解决了传统放疗中易于出现的肺炎、肺纤维化和肺功能降低的问题,提高了生存率,并减轻了副反应的发生。多数学者报道Ⅰ～Ⅳ期NSCLC患者3D-CRT治疗后,1～2年生存率约在75%～91.67%和37%～58%之间[4、5]。关于吉西他滨联合三维适形放疗治疗老年晚期NSCLC患者，国内外尚少有报道。

本组以老年NSCLC患者为研究对象,初治有效率86.4%，复治有效率40%，中位生存期10个月，与国外类似研究结果相近,高于国内老年患者的报道。食道炎和肺毒性发生率低,血液毒性发生率低于其它报告。本组对发生白细胞减少的患者,用人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)治疗,以后每次吉西他滨给药24 h后均预防性注射。经此处理,治疗顺利。

晚期NSCLC彻底治愈几乎不可能,对于老年患者,一般状况好坏是治疗选择和疗效的影响因素。本组患者入院时一般情况不佳,有轻重不等合并症，认为不适合强力联合化疗。吉西他滨联合三维适形放疗治疗后,多数患者呼吸系统症状迅速改善,2～3周后咳嗽、咳血、喘息等已明显减轻，食欲增加，体质改善。伴随生活质量提高,患者精神、情绪好转,治疗依从性增加,有助于疗效的获得。

虽然三维适形放疗同步化疗疗效确切，但其毒副作用对老年病人来讲也较单纯放疗或化疗概率大或严重,三维适形放疗同步吉西他滨周剂量化疗中的护理工作十分重要。护理人员要关注患者情绪,并告知病人或家属可能出现的并发症,让患者对整个治疗过程有正确的认识。根据患者的文化程度、年龄和接受能力,注意遵循个体化原则和分阶段循序渐进做好放、化疗前、中、后的健康教育。重视患者的主诉,及时处理并发症,减轻患者治疗过程中的痛苦,提高生活质量。本组64例患者在治疗过程中均给予积极的护理干预,无1例中途退出治疗。通过护理人员的精心护理,既可延缓放、化疗毒副反应的发生,减轻患者痛苦,同时也增强了患者战胜疾病的信心,使患者均能连续、顺利地完成放、化疗,从而保障疗效,提高了生存质量。

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