18F-FDG PET/CT对结直肠癌术后血清CEA升高病例的临床诊断价值*1

路晓雯 刘林祥 崔新建 房 娜 王艳丽 曾 磊

(1泰山医学院，山东 泰安 271016; 2青岛市中心医院PET/CT中心，山东 青岛 266042)

在我国，结直肠癌的发病率在消化道肿瘤中居第三位，仅次于胃癌和食管癌，其术后复发率约为30%～40%，且多数于术后2年内发生。因此对于结直肠癌术后病人复发转移的早期诊断与治疗尤为重要。血清CEA是消化道恶性肿瘤中应用最广泛的一种肿瘤标志物，虽然特异性不高，但在消化系统肿瘤中有较高的阳性率，当CEA>20 g/L时，高度提示结肠癌，对其预后判断和疗效观察有较大的临床价值。18F-FDG PET/CT在检出结直肠癌原发病变、发现区域淋巴结和远处转移灶、判断综合治疗后局部肿瘤复发或残留等方面有较大临床价值。二者各具优势，但都存在一定的缺陷，本研究将二者联合应用以探讨其对结直肠癌病人术后复发及转移的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

35例行PET/CT复查的资料完整的结直肠癌术后血清CEA升高的病人，男23例，女12例，年龄37～82岁(平均年龄60.3岁)。所有病人均于检查前后1周内检测血清CEA，且放疗距PET/CT检查至少3月，化疗至少3周，以尽量减少治疗对PET/CT显像的影响。

1.2 PET/CT检查

扫描仪器为德国西门子公司Siemens Biograph Sensation 16 PET/CT。静脉注射药物为18F-FDG 370-740 MBq(10～20 mCi)。检查前禁食4～6 h，注射前测定身高、体重及血糖浓度，血糖浓度控制在11.1 mmol/L以下。静脉注射后病人安静、避光、平卧1 h后行全身PET/CT显像。扫描时病人仰卧位，以安全带固定体位。必要时于注药后2～4 h进行局部延迟显像。图像通过迭代法重建。由2位以上有经验的PET/CT医师独立阅片作出诊断，意见不一致时协商诊断。采用目测法和半定量分析法。

1.3 血清CEA检测

采集病人静脉血，常规离心分离血清，采用放射免疫分析法进行测定，正常参考值范围0～3.4 ng/ml，高于参考值上限即为血清CEA升高。

1.4 确诊标准

确诊肿瘤复发、转移的依据为再次手术后病理、结直肠镜、多种影像学检查及临床随访。阳性：细胞或病理学检查发现肿瘤细胞；治疗后病情好转；治疗或未治疗，随访中病情进展。阴性：病理学检查未发现肿瘤细胞；随访至少6个月，未经治疗，病灶无变化或好转。不符合以上情况者认为结果不确定。

2 结 果

35例血清CEA高于参考值上限可疑复发、转移的结直肠癌术后病人。检查前测定血清CEA范围为4.05～117 ng/ml，平均41.5 ng/ml。

PET/CT检查阳性病人28例，阴性病人7例。阳性病人中17例经PET/CT诊断为术后复发、多发转移，7例为肝单发转移，4例病人为肺、腹腔淋巴结等单发转移。在经常规影像学检查随访、手术切除或活检病理证实后，2例PET/CT怀疑为肝转移、局部复发的病人确诊为假阳性改变，分别为肝脓肿、肠道炎症。1例PET/CT阴性病人经二次手术证实为粘液腺癌复发，且该病人于PET/CT检查后动态监测血清CEA持续升高。本组研究中，PET/CT诊断准确度91.4%，灵敏度为96.3%，特异性为75%，PPV 为92.9%，NPV为85.7%。

典型病例：男性，54岁，直肠癌术后半年，检查前检测血清CEA：13 ng/ml，常规影像学检查未发现明确病灶。PET/CT示肝左外叶上段可见结节样18F-FDG摄取异常增高区，SUVmax为8.9，摄取区最大径约1.4cm，相应CT未见明显异常，诊断为肝单发转移并经手术病理证实(图1)。

图1 直肠癌术后CEA增高患者影像学检查

注：A为PET图像，B为CT图像，C为PET/CT融合图像。

3 讨 论

Esteves等[1]报道约30%～50%的结直肠癌病人术后会出现复发和转移，其中65%～80%发生在术后2年内。目前，临床检测结直肠癌术后复发转移的方法包括常规影像学检查、肠镜、直肠指诊等，但结直肠癌术后，病灶的局部复发与手术瘢痕增生往往较难鉴别，给临床治疗带来较大困难，特别是直肠癌术后，直肠指诊及肛门直肠镜等检查通常比较困难。18F-FDG PET/CT的出现成为了很理想的检查方法：复发灶浓集18F-FDG，瘢痕组织则不明显，以此可以进行鉴别，且一次显像可获得全身各方位的断层图像，同时了解转移情况[2]，是一种较理想的检查手段。研究显示18F-FDG PET/CT对于判断肿瘤的复发转移较常规影像学检查具有更高的准确性[3]，但其同样也具有局限性，存在一定的假阳性及假阴性率，国内外很多学者经过一系列研究表明PET/CT的假阴性主要是对于直径<1.0 cm的病灶易漏诊，直径<0.5 cm的微小病灶则较难检出；吻合口炎症及炎性淋巴结肿大则是假阳性的主要原因[4]，此外，本研究还表明粘液腺癌因肿瘤细胞含量少，低于PET/CT检出的能量与空间分辨率也具有较高的假阴性率，而肠道继发性急、慢性肉芽肿因炎性反应则易发生假阳性改变。

目前，临床也常用动态监测血清CEA的方法评估结直肠癌术后病人的复发及转移情况。CEA是最早发现的常用的肿瘤标志物之一，与结直肠癌分化程度及分期有关，但其诊断的特异性、灵敏度并不高，一些良、恶性病变如肺癌、乳腺癌、肠道炎症、肝硬化、结肠息肉以及吸烟、妊娠等均可导致CEA升高[5]，因此并不能作为结直肠癌早期诊断的指标。但术后动态观察血清CEA水平的变化，可判断手术的彻底性[6]，而且可以检测有无肿瘤的复发及转移。有文献报道[7]结直肠癌术后病人定期监测血清CEA可较早发现局部复发或远处转移，有时可早于其他指标6个月。虽然结直肠癌术后血清CEA升高高度提示复发、转移，但并不能作为其复发、转移的依据，常规检查不能明确诊断时，常常给临床治疗带来很大的不便，PET/CT作为一种较常规检查更敏感，且非创伤性的手段来判断病人术后有无复发、转移及进行全面的术前评价的新型影像学检查手段，具有十分的必要性与可行性。许多研究表明结直肠癌病人术后随访或因症状就诊发现血清CEA升高，尤其是经一系列常规检查仍不能明确有无肿瘤复发、转移时，全身18F-FDG PET/CT检查不仅明确诊断率高，且能准确显示肿瘤部位及分布范围，为治疗方案的选择提供非常有用的信息[8]。本研究中35例CEA升高的术后病人，26例经PET/CT检出1个或多个病灶，其阳性率为74.3%。对于部分血清CEA升高，但PET/CT检查阴性病人有必要持续监测CEA水平，以避免PET/CT假阴性对病人造成漏诊，延误治疗。Liu等[9]也对37例因血清CEA升高而可疑复发、转移的结直肠癌病人，在经一系列常规检查后仍未能确诊后，进行全身18F-FDG PET检查，PET诊断的灵敏度、特异性、准确性、PPV及NPV分别为89%、89%、89%、73%及96%，与本研究结果基本相一致。同样，对于血清CEA在正常范围但临床或常规影像学检查可疑术后复发转移的病人中，PET/CT的诊断准确度、灵敏度分别达81%、88.9%。

综上，对于结直肠癌术后血清CEA增高者，PET/CT检查在复发、转移的定位、定性诊断上，尤其是对常规检查找不到复发或转移灶的病人具有优势，并可全面评估全身的转移情况；而对于PET/CT阴性而血清CEA持续增高病人有必要密切复查，以避免PET/CT假阴性所致的漏诊。18F-FDG PET/CT联合血清CEA检测在一定程度上可以使二者优势互补，更好地判断结直肠癌病人治疗后的复发与转移。

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