不同程度羊水过少对晚期妊娠结局的影响*

孟 静,王凤莲

(1.滕州市中心人民医院妇产科,山东 滕州 277500； 2.泰山医学院附属医院妇产科,山东 泰安 271000)

羊水是维持胎儿生命和发育不可缺少的生活环境。羊水过少对围生儿具有很大的危险,可显著增加围生儿发病率和死亡率。妊娠晚期监测羊水量和筛查羊水过少对改善围生儿预后有重要意义。

1 资料与方法

1.1研究对象

随机选取2007年9月至2009年8月在我院产科住院分娩的单胎头位产妇480例为观察组，产妇年龄21～42岁,平均(28.46±4.93)岁, 孕次1～4次,产次0～2次,初产妇315例,经产妇165例，孕周37周～42+3周，羊水指数AFI≤8 cm，胎膜未破，无妊娠合并症，据羊水指数分为两组：A组羊水指数≤5 cm，B组羊水指数>5 cm而≤8 cm，并随机选取同期羊水量正常的单胎头位产妇480例为对照组，AFI在8.1 cm～18 cm，胎膜未破，无妊娠合并症，其年龄、孕产次、孕周与研究组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2研究方法

我院彩超室现有PHILIPS IE33型彩超设备，分娩前一周内由专人行彩超检查，羊水指数测定: 以孕妇脐水平线与腹中线为标志,将羊膜腔分为左上、左下、右上、右下四个象限,测定各象限最大羊水暗区深度,将测值相加,即可获得羊水指数。要求测定时探头与母体腹壁垂直,被测量的羊水暗区力求前后境界清晰明确,其间不夹杂胎儿胎盘等结构,研究组和对照组均进行产前胎心监护，胎心监护NST无反应型示为异常。分娩时实际测量羊水量，剖宫产术中以吸引器收集羊水，先将胎膜破一小口，尽量收集羊水，娩出胎儿后，再吸尽后羊水；经阴分娩时将弯盘置于产妇臀下持续收集羊水，以吸引器或弯盘中羊水量<300 ml确诊为羊水过少。

1.3观察指标

对研究对象的妊娠结局进行临床观察，主要体现在分娩孕周、分娩方式、胎儿生长受限、羊水污染、新生儿窒息及围生儿死亡等几项指标。

表1 两组孕妇一般情况比较

1.4诊断标准

乐杰主编《妇产科学》第7版：妊娠晚期羊水量小于300 ml者称为羊水过少，超声测定羊水指数AFI≤8 cm为可疑羊水过少，≤5 cm诊断为羊水过少。

1.5统计学处理

用Excel软件建立数据库，采用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料采用卡方检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1观察组共480例，根据羊水指数细分A组158例，B组322例；分娩时实际测量羊水量结果A组2例与超声诊断不相符，B组36例与超声诊断不相符，对照组8例与超声诊断不相符，见表2。

表2 超声诊断与实际测量羊水量结果比较

2.2两组妊娠结局的比较

通过临床观察，观察组剖宫产率为65.63%，对照组剖宫产率为37.08%，在分娩方式上差异有统计学意义；在分娩孕周上,通过t检验得出P<0.05，说明两组在分娩孕周上有统计学差异。在羊水污染、胎儿生长受限、新生儿窒息等几项指标上差异亦有统计学意义，见表3、4。

表3 观察组与对照组分娩孕周的比较

注：t=1.962，P=0.011

表4 观察组与对照组妊娠结局比较

2.3A组、B组与对照组这三组在分娩孕周上比较，采用方差分析，P>0.05(F=2.721，P=0.066)，差异无统计学意义，见表5。在胎儿生长受限方面，A、B两组比较差异无统计学意义。在分娩方式上，A组剖宫产率达81.01%，B组剖宫产率58.07%，A、B两组比较差异有统计学意义；在新生儿窒息方面，A组新生儿窒息率22.78%，B组12.11%，A、B两组比较差异有统计学意义。羊水粪染率A组57.59%,B组29.50%，两组比较差异有统计学意义，A组与B组分别与对照组比较，在胎儿生长受限数、剖宫产、羊水粪染、新生儿窒息这4项上指标上差异均有统计学意义，见表6。各组均无围生儿死亡。

表5 三组分娩孕周的比较

注：F=2.721，P=0.066

表6 三组妊娠结局比较

注：*与B组比较，P<0.01；#与对照组比较，P<0.05

3 讨 论

羊水过少可见于妊娠各个时期，但以妊娠晚期多见。过去认为羊水过少的发病率较低，约为0.1%，近年来随着B型超声的广泛应用，羊水过少的检出率亦显著提高。Kemper等报道检出率为0.5%～5.5%[1]，国内报道为0.4%～4%[2]。因实际测定羊水量较困难,而且只能在产后确诊,目前羊水过少的诊断仍是依靠临床表现及超声诊断确诊，B型超声监测羊水量已广泛成为临床产前胎儿宫内情况的监护手段[3]， B超测量羊水量以羊水指数(AFI)法最常用和较准确，由于AFI检测4个象限，对测量误差和主观因素均有一定程度的纠正，因而其检测优越性和敏感性优于其它方法，是较为理想的常规产前监测指标[4]。

由于羊水生成及循环机制尚未完全阐明，有不少羊水过少的病例原因不明，临床常见原因有过期妊娠、胎儿畸形、胎儿生长受限(FGR)等。由于我院加强了妊娠早、中期的产前筛查，严重的胎儿畸形在孕中期就已经引产，本课题观察组有1例胎儿唇裂，2例足外翻，对照组有1例多指畸形。羊水过少是FGR的特征之一, Erika等人的研究提示,FGR的发生与羊水量减少呈线性相关,羊水过少时FGR发生率达20.4%[5]，其机制可能是在FGR时,胎盘血供减少,胎儿宫内慢性缺氧，导致胎儿血流量重新分配，以保障胎儿心脑血供而减少肾血流量,使胎儿尿液生成减少，导致羊水量减少。本课题观察组FGR发生率为13.54%,低于报道。

羊水过少对妊娠结局的影响主要表现为剖宫产率增高和围生儿预后不良。观察组剖宫产率为65.63%，对照组剖宫产率为37.08%，两组在分娩方式上差异有统计学意义。分析原因可能由于羊水过少使羊膜囊扩张宫颈作用减弱，羊水对产道的润滑作用减少，可引起不协调宫缩，宫颈扩张缓慢，胎儿下降阻力增加，使产程延长，手术产率增高[6]。同时由于羊水少，羊水的缓冲作用减弱，宫缩时宫壁紧贴胎儿，宫内压力直接作用于胎儿，可使胎儿脐带受压，影响胎儿胎盘循环而缺氧，进一步引起羊水污染,新生儿窒息，甚至死产。羊水粪染的胎儿生后可发生吸入性肺炎，分娩期急性缺氧可致新生儿病率明显增高，如缺氧缺血性脑病、坏死性小肠结肠炎等。本研究观察组与对照组在羊水粪染、新生儿窒息这2项上指标上差异有统计学意义，说明羊水过少与不良妊娠结局有明显相关性，提示产前筛查羊水过少有重要意义，而AFI测定是产前筛查羊水过少的重要方法。

国内舒为群等报道当羊水指数≤5 cm时，B超诊断羊水过少的准确率可达96%，随着AFI值的升高，诊断准确率逐渐下降，当羊水指数≤8 cm时，诊断准确率达86.7%[7]。根据本研究结果提示，当羊水指数≤5 cm时，实测羊水量>300 ml者仅2例，超声诊断准确率为98.73%。提示当羊水指数≤5 cm时B超诊断的特异性较高，可作为羊水过少分度的一个指标；但此时敏感性较低，必然产生较高的漏诊率；对照组有8例实际测的羊水量<300 ml,说明当羊水指数>8 cm时，超声诊断羊水过少的漏诊率为1.67%，观察组共有38例实际测的羊水量>300 ml,说明当羊水指数≤8 cm时，超声诊断准确率为92.08%，提示以羊水指数≤8 cm为诊断标准时敏感性和特异性均较好，可作为羊水过少的筛选标准。

目前根据羊水指数将羊水过少分组研究的较少，本研究根据羊水指数将观察组分为两组：A组羊水指数≤5 cm，B组羊水指数>5 cm而≤8 cm， A组剖宫产率达81.01%，B组剖宫产率58.07%，差异有统计学意义。A组新生儿窒息率及羊水粪染率也明显高于B组，说明当羊水指数≤5 cm时，围生儿发病率明显升高，应及时剖宫产终止妊娠。而当羊水指数>5 cm而≤8 cm时， B组的剖宫产率58.07%，高于对照组,但仍有41.93%经阴道分娩, 不良妊娠结局的发生率较A组明显降低，提示如果产前综合监护正常，无头盆不称及其它阴道分娩禁忌证，在具备急诊剖宫产条件和熟练掌握手术助产技术的前提下，可以在严密监护胎儿宫内状态的情况下经阴试产。产程中必要时人工破膜,了解羊水性状和羊水量,以防止发生严重的胎儿窘迫，如出现产程进展不良则及时处理，只有这样才能降低剖宫产率及围生儿死亡率。

综上所述,羊水过少是产科常见并发症之一，妊娠晚期监测羊水量和筛查羊水过少对改善围生儿预后有重要意义。B超测定羊水指数是理想的产前监测指标。羊水指数≤5 cm时妊娠结局较差，应及时剖宫产终止妊娠。而当B组羊水指数>5 cm而≤8 cm，是可以在严密监护胎儿宫内状态的情况下经阴试产的，只有这样才能降低剖宫产率和围生儿病死率，进而减轻患者负担，避免医疗资源的浪费。

[1] Kemper MJ,Mueller-Wiefel DE.Prognosis of antenatally diagnosed oligohydramnios of renal origin[J].Eur J Pediatr,2007,166(5):393-398.

[2] 乐杰.妇产科学[J].第7版.北京:人民卫生出版社，2008.128.

[3] 廖予妹,狄正惠.羊水过少的病因及诊断与治疗[J].中国实用妇科与产科杂志,2000,16(8):452.

[4] Skotnicki MZ,Rybaczuk M,Urban J,et al.Doppler examination of fetal cerebral circulatoin in pregnancies complicated with idiopathic oligohydramnios[J]. Ginekol Pol,2004 Feb,75(2):128-132.

[5] Erika H,Banks MD, David A,et al.Perinatal risks associated with borderline amniotic flulid index[J].Am J Obstet Gynecol,1999, 180(6):1461-1463.

[6] 黄醒华.羊水过少对母婴的影响[J].中国实用妇科与产科,2000,16(8):454-455

[7] 舒为群，胡琢英.羊水指数在羊水过少中的诊断价值分析[J].重庆医科大学学报，2004，29(2)：235.