妊娠高血压综合征孕妇的胎儿心功能评价

储 晨 桂永浩 任芸芸 施立晔

妊娠高血压综合征(妊高征)是发生于妊娠20周后，孕妇表现为高血压、蛋白尿和水肿，严重时出现孕妇抽搐、昏迷，甚至孕妇、胎儿死亡的一种妊娠期特有疾病。全身小动脉痉挛是该病的基本病理生理变化，可引起胎盘供血不足，影响胎儿营养物质和氧的供给，导致胎儿生长发育迟缓或死亡[1]。因此，妊高征也是产科临床中最重要的高危妊娠疾病之一。

胎儿超声心动图已广泛应用于无创评价胎儿心脏解剖结构和功能。除了传统的评价收缩功能和舒张功能的指标外，Tei指数可作为一项敏感、简便和准确的评价心室整体功能的指标，近年来亦较多应用于胎儿心功能的研究[4,5]。本研究通过对正常和妊高征孕妇胎儿的心功能进行测量和比较，评价妊高征对胎儿心脏血流和功能的影响，为更好的开展妊娠期孕妇和胎儿监测提供依据。

1 方法

1.1 病例A,B组

1.1.1 诊断标准 妊高征的诊断依据现行的国际诊断和分类标准[1,6]。

1.2 对照组纳入和排除标准 ①与病例组相同时间段和医院内建卡就诊血压正常的孕妇；②未发现妊娠期高危因素的正常孕妇；③排除合并已发现的妊娠高危因素的孕妇；④排除了解本研究目的后不愿意接受胎儿超声心动图检查的孕妇；⑤排除检查中发现先天性心脏结构异常的胎儿。

1.3 胎儿超声心动图检查

1.3.1 仪器 复旦大学附属儿科医院和上海国际和平妇幼保健院分别采用GE公司V730E和Philip公司HP4500型超声诊断仪，探头频率3.5 MHz。

1.3.2 胎儿超声心动图检查和心功能指标测量 常规产科超声测量胎儿大小，结合产妇末次月经日期确定检查孕周，进行胎儿超声心动图检查。检查中依次获得心尖/心底四腔心、左室流出道、右室流出道、三血管、显示下腔静脉的各切面；获得各瓣口血流频谱，主动脉和肺动脉瓣口内径，下腔静脉血流频谱等。测量的心功能指标：①在主、肺动脉瓣口血流频谱中测量峰速度、血流流速积分；②在左室流出道和右室流出道切面中分别测量主、肺动脉瓣口内径，计算左、右心室搏出量；③在M超中测量胎心率，计算左、右心输出量；④在心尖四腔心切面中测量左室舒张末期和收缩末期内径，根据Teichholtz公式计算左室容积，并计算左室缩短分数和左室射血分数；⑤在心尖四腔心切面中测量左房舒张末期和收缩末期内径，计算左房缩短分数；⑥在二、三尖瓣口血流频谱中测量E峰、A峰速度，计算E/A比值；⑦在下腔静脉血流频谱中测量S峰、D峰和a峰，计算前负荷指数a/S[7]；⑧在二、三尖瓣口测量前一次A峰结束至下一次E峰开始间隔的时间，记为“a”；在主、肺动脉血流频谱中测量射血时间，记为“b”，计算左、右心室Tei指数[8](图1)。

在获取各瓣口血流频谱时，保持声束与血流方向夹角<20°，以减少误差。检查时留存图像，由2名专业的超声医生测量，所有指标均测量3～5个心动周期取均值。

1.4 出生情况随访 所有孕妇分娩后，对其胎儿的出生情况进行随访，记录出生孕周和出生体重。

1.5 伦理 研究方案经复旦大学临床药理基地和儿科专业组伦理委员会审核同意。所有孕妇均签署知情同意书。

图1 Tei指数的测量方法

Fig 1 Measurement of Tei index

Notes A:The pulsed Doppler pattern of mitral blood flow, to measure the intervals from the end of one wave to the onset of the next wave(a); B: The pulsed Doppler pattern of the aorta blood flow, to measure the intervals from the onset to the end of one wave(b). Tei index = (isovolumic contraction time + isovolumic relaxation time) / ejection time = (a-b) / b[8]

2 结果

2.1 一般情况 A组16例，B组15例，对照组36例进入分析。纳入和排除流程见图2。

图2 研究对象的纳入及排除流程图

Fig 2 Study participants according to the inclusion and exclusion criteria

表1所示，3组孕妇的平均年龄差异总体上有统计学意义(P=0.000)；分娩胎儿的平均出生孕周和平均出生体重3组均为B组

ParametersGroupA(n=16)GroupB(n=15)Controlgroup(n=36)Maternalages/y309±3．533．2±4．428．0±3．11)Measuredage/week30．4±5．530．6±4．630．6±4．02)Gestationalage/week37．6±2．336．6±1．539．2．±1．13)Birthweight/g3052±6192648±6663362±4694)

Notes 1)F=12.819,P=0.000; 2)F=0.024,P=0.976; 3)F=15.000,P=0.000; 4)F=8.362,P=0.001

2.2 各组胎儿心室收缩功能比较 3组胎儿主动脉血流峰速总体上差异有统计学意义(P=0.001)，A、B组主动脉血流峰速均显著高于对照组(P均<0.05)。左室缩短分数和射血分数为B组A组>对照组，但差异总体上无统计学意义(P分别为0.071和0.092)。3组肺动脉血流峰速、右室搏出量和右心输出量差异总体上均无统计学意义，P分别为0.401、0.703和0.790(表2)。

2.3 各组胎儿心室舒张功能比较 3组胎儿二、三尖瓣E峰、A峰速度、E/A比值和下腔静脉前负荷指数差异总体上均无统计学意义；B组三尖瓣E峰速度显著低于对照组(P=0.046)。3组左房缩短分数差异总体上有统计学意义(P=0.020)，A和B组左房缩短分数均显著小于对照组，P分别为0.033和0.017，而A和B组间差异无统计学意义(表3)。

2.4 各组胎儿心室整体功能比较 左室Tei指数为B组(0.362±0.130)>A组(0.337±0.092)>对照组(0.317±0.064)，但差异总体上无统计学意义(F=1.319，P=0.275)。右室Tei指数为B组(0.351±0.122)>A组(0.293±0.082)>对照组(0.284±0.084)，总体上差异无统计学意义(F=2.812，P=0.068)，而B组右室Tei指数显著高于对照组(P=0.023)

表2 3组胎儿心室收缩功能指标比较

Notes Vmax: maximal velocity

表3 3组胎儿心室舒张功能指标比较

3 讨论

本研究3组孕妇平均年龄为B组>A组>对照组，提示妊娠期高血压的严重程度与年龄相关；妊高征胎儿的出生孕周和出生体重亦小于对照组，并且B组胎儿的平均出生孕周<37周。这一结果符合既往相关研究的报道，妊高征更多发生在大年龄孕妇中，是造成胎儿早产的危险因素之一。

本研究结果显示，A和B组胎儿的左室缩短分数和射血分数较对照组有所下降，提示尽管代偿机制增加了左心血流量，但胎儿的左室收缩功能可能已受损。

本研究A和B组胎儿的二、三尖瓣E/A比值与对照组差异均无统计学意义，与Api等[2]报道的结果一致。结果同时显示，A和B组的左房缩短分数显著小于对照组。既往研究表明，左房缩短分数与心室顺应性相关[10]。因此该指标的下降反映了左室舒张功能的受损，而主要表现为左室顺应性下降。妊娠高血压时胎儿缺氧可导致左心血流增加，前负荷增加，可能是造成左室顺应性下降的原因。

本研究的不足和局限性：由于临床上对妊高征胎儿心脏状况的检测并不多，研究对象可能存在选择偏倚；②样本量较小，可能降低了统计学的检验效能。

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