耳科内镜[耳显微外科2007版(十九)]

王正敏

外径细小、高分辨率的内镜手术在耳科的应用开辟了耳微创外科的时代。

手术显微镜曾经给耳科手术带来革命性变化，因为它使手术野放大数倍乃至20倍左右，使手术者能判断微小结构和病变，从事精巧操作。通过内镜可看到术野深处，而且视野也广。内镜这两个特点，手术显微镜并不具备。

手术显微镜只能在直线方向放大图像，对位置隐匿或处在死角部位的对象直线观察就无可能，必须扩大手术入路，去除结构障碍才能窥及目的物。而纤维内镜可利用其柔顺可曲性，硬内镜可在其头端附加棱柱镜，两者均可变换探视方向，“远程”窥清目的物。结合特制微型器械和激光可在内镜下进行中耳、内耳和脑桥小脑三角等部位的外科处理，成为真正的耳微创外科。

1 耳科内镜发展历史

纤维内镜首次被用在耳科是在20世纪60年代初。当时是通过鼓膜切开，将纤维内镜伸入鼓室进行鼓室内部结构和炎性病变的内镜检查。但当时内镜技术对中耳内部微小结构不能提供足够清晰的图像(Mer，1967)。以后有人(Eichner，1978)改用硬内镜。因当时硬内镜的直径至少有2．7 mm，管径太大，在中耳内部使用很不方便。但人们并未放弃努力。在纤维内镜方面，尝试在尽可能细的外径里面，纳入尽可能多的光导纤维，以提高其清晰度。这种高清晰度纤维内镜外径可做到小于0.5 mm，被用来经鼻腔，通过咽鼓管去观察中耳内部情况(Hopf，1991；Chays，1995)。在硬内镜方面，内镜外径被缩小到1.7～1.9 mm，通过鼓膜切口来观察镫骨底(或蜗窗)外淋巴漏(Poe，1992)。在常规鼓室成形术中用硬内镜清除隐匿胆脂瘤上皮；在鼓室成形术后，用硬内镜复查鼓室内部，诊断残遗胆脂瘤也取得相当疗效(Thomassin，1993；McKennan，1993)。以后出现很多关于中耳内镜的文献报道，并提出中耳内镜微创技术的概念。

内镜还被应用到脑桥小脑三角病变的诊断和治疗(Magnan，1994；O′Donoghue，1994)。纤维内镜用于窥视内耳病变始于人工耳蜗植入的20世纪90年代。内耳纤维内镜和硬内镜结合激光诊治鼓阶狭窄和其他内耳病变的成功，开拓了内耳微创内镜外科的新领域(王正敏，2000)。

2 内镜工程技术

硬内镜和纤维内镜都已试用于耳外科。硬内镜图像分辨率高于纤维内镜。纤维内镜图像分辨率取决于密集于细径内镜内的光导纤维的数量。一根光导纤维传送相当于一个像素的图像，像素愈多，整个图像的分辨率(清晰度)愈高。光导纤维间需用的包覆材料和黏合剂在图像精确调焦时会现“鸡笼栅”现象，影响图像质量。硬管内透镜制成的硬内镜就没有这一问题，图像要清晰得多。新一代硬内镜用梯度折射率透镜，可解决内镜外径不如纤维内镜细的问题。摄像机电荷耦合元件(CCD)的集成电路片更进一步微型化，内镜图像会更加清晰。

内镜图像有图像球面像差(“鱼眼景”)和非三维景的缺陷。此外，内镜稍一接近目的物，图像会急剧放大，手术者会感到不习惯。手术者可以通过内镜内外移动，从所见景象大小的改变来克服二维景无景深感觉的困难。硬内镜有0°、30°和70°视角，可从内镜透视直窥或通过CCD摄像机由监视器显示来自不同角度的实体。

3 耳科内镜应用

内镜在耳科应用区域有中耳、内耳和脑桥小脑三角3个解剖单元。

3.1 中耳内镜 成人使用中耳内镜可在局部麻醉下进行，儿童或不合作患者改用全身麻醉。博纳恩(Bonain)液是传统应用的鼓膜表面麻醉剂，有起效快和起燥的作用。鼓膜切开位置按中耳内所需观察到的结构选定。通常切开线从鼓脐至周边鼓环，显放射形。放射形切口可获得足够大的入路允许放入内镜而不致撕大鼓膜裂口。若重点是外淋巴漏的诊断，放射状切口线宜经过相当于鼓膜后砧骨长脚末端(相当于砧镫关节)和蜗窗龛影之间的中点。内镜头端透镜需蘸上一滴消雾剂，并用棉球吸去消雾剂多余部分。注意勿让棉球接触或涂抹透镜，这样反而会使图像模糊。宜先取0°内镜窥视。手术者使用转角内镜有一立体方向判断的习惯过程。手术者宜预先或多次在颞骨标本上作必要的演习、训练。

手术者使用中耳内镜可从内镜直接窥视中耳内的图像，也可用附加摄像机间接观看监视器图像，观看监视器图像要求手术者进行手眼协调操作的训练。由于中耳内部结构微小，经监视器图像放大容易辨认，为多数手术者所接受。

在外耳道可先置放喇叭状窥耳镜，再将中耳内镜通过窥耳镜，经鼓膜切口进入中耳。这样操作有保护外耳道皮肤、避免触痛或损伤外耳道皮肤的优点。

中耳内镜对诊断和处理外伤性前庭窗或蜗窗外淋巴漏、上鼓室局限性胆脂瘤和后鼓室残遗性胆脂瘤有一定优点。中耳内镜和手术显微镜结合使用以弥补手术显微镜直线视野外观察不全的不足。中耳畸形可用影像学三维重建获知，但需要高级的CT设备，而且费用较昂贵。中耳畸形变异大，畸形程度轻重不等，多在手术显微镜下探查时才能被确认。由于畸形过于严重(如面神经低位使前庭窗及镫骨底板不显露)，手术难以成功。所以在手术前，手术医师很难明确告知患者听骨重建手术是否可行及其成功把握程度。中耳内镜可在局部表面麻醉经鼓膜切开进行中耳畸形的评估，为医师手术决策提供有用信息。

3.2 内耳内镜

3.2.1 内耳内镜的应用 内耳是深藏在颅底颞骨岩部的司位置、听觉的特殊感觉器官。内耳疾病或病变可产生眩晕、耳鸣、耳聋等症状，严重影响患者生活、工作。内耳疾病发病率高，占耳病的65%。迄今为止，对内耳疾病的诊断主要依靠听力学和耳神经学功能测量、影像学显影和颞骨病理学积累知识，结合临床表现等途径获得。上述途径确实可提供内耳的重要信息，但毕竟是间接和推理的，其结果在相当程度上带有不确定性。而临床要求可靠的回答和证明，才能作出正确有效的治疗和处理。有什么途径可弥补这一缺憾，直接提供内耳内部的可靠信息呢?我们显然会想到人体内镜。人体各种内镜已成功地用于鼻、喉、脑、关节、乳腺等器官或构造。内镜也可制作得足够细小进入小结构，可是在内耳应用并未取得显著成果。主要原因是耳蜗结构太小，不到1.0 cm3，其内管道截面积不到4.0 mm2，而且受刺激会引起眩晕、呕吐、耳鸣甚至耳聋等严重刺激反应。尽管在20世纪90年代，国外有少数学者进行试验，但仅用在极重度耳聋、失去刺激反应、作人工耳蜗植入的患者，所以也只有非常局限的发现，仅如鼓阶狭窄或阻塞而已，也未能在临床上成功解决开通问题。

耳蜗全长29～31 mm，自蜗窗盘旋升高达蜗顶约2.5周。自蜗窗直线窥深弧度<0.5弪。继续窥深的唯一手段是插入微内镜。耳蜗内镜像经光学放大和电子学放大(二级放大)，从监视器获得图像。建立新技术和改进手术方法后，可以从内耳内部发现内耳疾病和病变，并使用激光、扩张等措施进行治疗处理。

3.2.2 内耳外科手术方法 手术分两级进行(王正敏，2000)。

第一级：手术显微镜下，以内耳为目标选择合适入路(乳突-后鼓室，外耳道-鼓室)到达内耳。

第二级：应用微内镜进入耳蜗。对不同疾病和病变的手术入路以就近为原则。对新发现的不同病变或疾病采取不同的处理和治疗方法。

3.2.3 内耳疾病和病变的发现和相关处理 (1)内耳畸形(Mondini畸形)。主要是处理内耳与蛛网膜下腔(内听道或颅后窝)之间的先天瘘管。可用筋膜及自体骨粉(电钻磨下收集)对瘘孔进行封闭。内耳畸形5例(伴脑脊液耳鼻漏，多次并发脑膜炎)，其中3例中耳入路修补镫骨底板瘘孔无效。经微内镜发现瘘口在内听道基，经瘘口骨粉黏合痊愈，有2例残余听力得到保存。

(2)内耳外伤(颞骨骨折)。在9例颞骨骨折并发重度耳聋及面瘫患者中，微内镜发现有耳蜗血肿1例，机化组织2例。其中2例有螺旋板骨折下塌鼓阶，经用塑料扩张子开通机化组织及螺旋板复位成功。1例术后听力改进25 dB。

(3)耳硬化人工镫骨手术失败。计有2例，此2例不仅听力近乎丧失，且有眩晕和严重耳鸣。经微内镜检查发现鼓阶有浅黄色渗出液，经引流和注入抗生素，眩晕和耳鸣有明显减轻，但听力未恢复。

(4)内耳肿瘤。对局限在内耳的良性肿瘤，如神经鞘瘤可用激光热凝、炭化及气化清除，配以耳科小器械剥除。若发现为恶性肿瘤，应不保留内耳作较大范围的颞骨大部或全切除。在11例听神经瘤微内镜检查中，有3例内耳前庭有肿瘤占位，并沿蜗轴基部侵入耳蜗鼓阶，术前CT仅提示1例有病变，采用激光气化切除。在8例中耳恶性肿瘤中，术中外半规管及鼓岬骨壁外观无肿瘤侵袭，微内镜检查发现4例鼓阶有小灶及血性外淋巴液，术中决定将岩骨切除；另4例鼓岬表面有肿瘤浸润，但微内镜底回、中回联合入路检查发现鼓阶光滑，无血性渗出，作鼓岬骨壁部分切除，保留骨内衣，骨壁用筋膜修补，从而保存了内耳及其听觉功能，术后无眩晕、耳鸣等内耳刺激反应。

(5)鼓阶阻塞性病变。有纤维增生、钙化灶或新骨形成，多在人工耳蜗植入病例中发现。可用塑料扩张子挤开纤维组织，也可用GaLiAs半导体激光或二氧化碳激光气化组织及新骨或钙化灶。但若全耳蜗阻塞，可能要同时用电钻扩大入路进行。82例重聋微内镜检查发现鼓阶有不等程度的钙化、纤维化21例，经激光气化消融，使极阵顺利植入成功。

(6)其他。1例顽固性、脉动性耳鸣患者，病史4年，CT示耳蜗中回有可疑影像，微内镜发现中回有约1.5 mm直径微小血管瘤，用激光热凝消除。3例梅尼埃病经蜗窗入路行球囊减压术。在底回微内镜作检查，确定穿刺位置。

3.3 脑桥小脑三角内镜

3.3.1 听神经瘤内镜辅助手术 脑桥小脑三角内镜可作为听神经瘤显微镜下摘除的辅助手段。特别是带角度硬内镜或光纤内镜能协助手术者环顾所有角落和那些受阻于结构或组织后方的情况。内镜放大镜像比手术显微镜放大镜像更加清晰，能清楚分辨肿瘤供血动脉、脑神经和神经结构。

取乙状窦后入路摘除听神经瘤，这一手术途径的最主要缺点是在内听道基部留有肿瘤残余。这是因为手术显微镜只能直视，不能转向窥及内听道基部之故。而30°硬内镜不仅可窥及内听道基部，还可在内镜下将残余肿瘤从面神经和(或)听神经安全剥除。

乙状窦后入路的另一个问题是脑脊液漏。脑脊液可从岩骨内听道周围被手术开放的气房逸至鼓室，通过咽鼓管从鼻流出。由于手术视线跟随手术显微镜视轴，那些偏向的气房裂口不易为手术者从手术显微镜中发现。利用30°内镜或光导纤维内镜就可找到被手术开放的岩周或岩内气房，且能在内镜下用骨粉、骨蜡、筋膜或骨膜堵塞气房漏口加以修复。

但是，用内镜窥视听神经瘤也有不足之处。例如，内镜镜面易被血污模糊镜像。内镜只能见到脑桥小脑三角区域的一小部分，不能窥得全貌。内镜镜杆可能因操作时过分移动而损及脑、神经或血管等组织。由于内镜所见镜像是二维像面，不像手术显微镜能提供有进深感的三维镜像，手术者必须习惯。不过，作为耳鼻喉科医师，多有鼻窦内镜二维镜像手术的经验，比较容易克服这一问题。目前已有内镜“立体眼”和内镜双体照相机新产品问世，更有助于解决这一难点。内镜光源很强，有热灼伤的潜在危险，手术者必须清醒注意到这一点，投照一处的时间要慎加控制。内镜必须手持，手术者仅有另一只手在光照术野内操作，多有不便。不过这可借用特制固定架把持内镜解决。

3.3.2 梅尼埃病内镜前庭神经切断术 乙状窦后入路用内镜可清晰见到脑桥小脑三角区的第Ⅶ、Ⅷ脑神经和相关血管(见图①～③)。前庭神经和耳蜗神经的界面可在靠近内听道或在内听道内见到。用手术显微镜却不能像内镜那样确切分明上述解剖关系。不过，耳蜗神经和前庭神经之间的界面不是总在0°内镜下见到，有时只出现在其他视角，这就需要30°、45°或70°内镜去发现。

图① 内听门旁内镜像(一)

图② 内听门旁内镜像(二)

图③ 内听门内镜像

乙状窦后入路不能切除位居在内听道内的Scarpa神经节。切除Scarpa神经节有两大优点：其一是可完整保留听觉的同时，彻底消除外周前庭传入活动；其二是永远消除前庭神经再生的可能性。在脑桥小脑三角区切断前庭神经却没有切除Scarpa神经节的这两个优点。它不能完全消除前庭传入活动，并有可能并发听力损失；它仍有发生前庭神经再生的潜在可能性(除非将颅内段前庭神经切除一长条)。此外，乙状窦后入路还有并发脑脊液漏的问题。不过，切除Scarpa神经节只能取颅中窝手术入路。此入路要求术者有正确从岩上平面定位内听道的能力，手术入路要作较大的颞骨鳞部切开窗。同时，手术误伤面神经的危险较大。而从乙状窦后入路插人内镜，只需要小型骨窗。对内镜来说，骨窗大小只要能够插入内镜及满足器械操作需求就可以。同样取乙状窦后入路，手术显微镜物镜到目的地的距离较长，为便于手术操作，还需加大一段距离。而且，相对小窗口，距离愈远，视角愈狭。视角不宽会限制手术显微镜窥清目的对象。

(未完待续)