鼻出血介入栓塞与鼻内镜下电凝止血疗效比较

王志恺 曲琳 刘铭芳 庞康

回顾分析介入栓塞及鼻内镜下双极电凝烧灼出血点治疗顽固性鼻出血的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2004年2月至2009年12月我科收治的顽固性鼻出血患者46例(46侧)。采用颌内动脉介入栓塞法止血者20例，其中男性15例，女性5例；年龄18～72岁，平均(51.6±13.2)岁。采用鼻内镜下电凝止血者26例，其中男性18例，女性8例；年龄23～68岁，平均(53.2±9.8)岁。顽固性鼻出血：出血位于鼻腔后部；前鼻镜下鼻腔充分收缩、表面麻醉后未窥及明显出血点；至少经2次前鼻孔或后鼻孔填塞仍未能成功止血[1]。所有患者均排除了血液系统疾病。

1.2 方法 介入栓塞组(A组)：严格掌握适应证，按照Seldinger法[2]施行介入手术。术中将导管超选择性插入颌内动脉，在透视监视下注入混合有对比剂的明胶海绵颗粒，复行数字减影血管造影检查，证实颌内动脉或责任动脉血流被阻断，然后退出导管，抽除鼻腔填塞物。鼻内镜下治疗组(B组)：排除严重全身疾患。全身麻醉后，用0.01%肾上腺素棉片充分收缩双侧鼻腔，在0°和30°鼻内镜下查找鼻腔出血点，2例鼻中隔严重偏曲先予矫正；5例因下鼻甲显著肥大致下鼻道狭窄，予适当消融。对确定为高度怀疑的出血点，将双极电凝头端放置其上，短暂通电并观察鼻内局部黏膜烧灼后的情况，必要时重复上述步骤至止血满意，不予鼻腔填塞。

2 结 果

介入栓塞组14例一次性止血成功，6例术后再发出血，其中5例经内镜下治疗(该5例不计入内镜下治疗组研究对象)，1例经鼻腔填塞止血。鼻内镜下治疗组25例一次性止血成功，1例再发出血，经鼻腔填塞止血。

介入栓塞组住院费用(1.62±0.28)万元，鼻内镜下治疗组为(0.58±0.23)万元，差异有统计学意义(t=5.727,P=0.017)；介入栓塞组平均住院(8.6±2.7)d，鼻内镜下治疗组(7.9±2.8)d，差异无统计学意义(t=1.78，P=0.95)。

介入栓塞组患者对鼻腔填塞及介入手术的VAS评分分别为(7.8±2.1)分和(2.2±2.8)分，差异有统计学意义(t=2.226,P=0.036)；鼻内镜下治疗组的评分分别为(6.9±2.9)分和(3.0±1.8)分，差异有统计学意义(t=2.183,P=0.047)。

3 讨 论

我科联合介入科施行经股动脉插管超选择性颌内动脉栓塞治疗鼻出血，20例患者中14例成功止血。Santaolalla等[3]对28例难治性鼻出血进行介入栓塞，7例术后再发出血。笔者考虑栓塞止血失败的原因可能包括：(1)未能找出主要供血动脉，或者术后形成侧支循环；(2)术中栓塞物脱落，随所选择动脉血流下行至分支血管；(3)原发出血灶有两处以上且各自无直接联系的供血动脉，忽略了其中一支；(4)不明原因造成的鼻腔新出血灶。因此，相对于内镜下电凝法，介入栓塞治疗顽固性鼻出血的适应证更严格，目前倾向于内镜下止血法。

有报道[4]采用半导体激光进行止血。因条件所限，我科采用双极电凝进行止血。该方法具有价格低廉、维护方便、易于推广的优点[5]。因鼻腔结构异常造成出血侧鼻腔过于狭窄且经黏膜收缩无效者，笔者先行鼻中隔矫正术或下鼻甲消融术。术中如找不到出血点，可采取的对策有：(1)以较细的探针对可疑处进行触碰，引发出血；(2)内镜下以生理盐水反复冲洗鼻腔；(3)要求麻醉师给予一定的、适量的升压药物，重复上述操作。鼻内镜下止血组患者获得了较高的一次性治愈率；在住院费用方面，内镜治疗组显示出明显的优越性。相对鼻腔填塞治疗鼻出血所带来的痛苦而言，鼻内镜下治疗有更好的发展前景。

[1]李良波．顽固性鼻出血的临床治疗[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(14)：660-662．

[2]黄选兆，汪吉宝，孔维佳，等．实用耳鼻咽喉头颈外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：136．

[3]SANTAOLALLA F，ARALUCE I，ZABALA A,et al．Efficacy of selective percutaneous embolization for the treatment of intractable posterior epistaxis and juvenile nasopharyngeal angiofibroma[J]．Acta Otolaryngol，2009，129(12)：1456-1462．

[4]杨旭，雷科，沈建中.鼻内镜下半导体激光治疗鼻腔深部出血25例临床观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2005，5(1)：49.

[5]李育广，宋小平.鼻内镜下处理鼻出血80例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2009，9(2)：118.