依托咪酯对老年高血压患者全麻诱导气管插管应激反应的影响

李以飞

东南大学附属江阴市人民医院麻醉科(江苏 江阴 214400)

由于大动脉发生退行性改变、动脉血管顺应性及弹性降低，老年高血压患者围手术麻醉期可能引起血压剧烈波动。气管插管作为伤害刺激，是围麻醉期发生心血管反应的主要原因之一，目前尚无确切又安全的预防方法[1]。选择既能有效保证诱导效果又能尽量避免患者应激反应的麻醉诱导药物，是麻醉医师面临的重要课题。本研究通过对照研究两种药物对机体应激反应的影响，旨在探讨老年高血压患者行全麻诱导气管插管时安全有效的麻醉诱导用药及减少气管插管时不必要的副反应，为临床麻醉提供参考。现报道如下：

1 资料与方法

1.1临床资料80例拟行择期手术的高血压患者，其中男42例，女38例，年龄51～70岁，体质量在45～89 kg，ASAⅡ级，术前经过正规降压治疗，高血压分级为1～2级，血压控制在160/100 mmHg以下。排除标准：6个月内发生过心梗、充血性心衰、脑出血的患者；心肝肾功能不全、糖尿病、肾上腺疾病以及长期应用糖皮质激素治疗患者；估计插管出现困难的患者。两组患者随机分为两组：依托咪酯静脉诱导组和异丙酚静脉诱导组，每组各40例，两组患者在年龄、性别、体质量、手术种类等方面无明显差异，具有可比性。

1.2方法病人进入手术室后常规无创血压、脉搏、血氧饱和度和心电图监测。术前常规肌注鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg，两组均面罩吸入纯氧3 min，依托咪酯组以1～2 ml/s的速度静脉注射依托咪酯0.4 mg/kg，异丙酚组以0.25～0.5 ml/s的速度静脉注射异丙酚1.5 mg/kg。待病人入睡睫毛反射消失后静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg,芬太尼3 μg/kg，两组患者均在12 min内匀速完成注药。3 min后气管插管，插管均由同一名有经验的医师在30 s内1次完成。两组患者插管后连接呼吸机并作机械通气，潮气量6～8 ml/kg，使呼气末二氧化碳维持在35～45 mmHg。一次顺利插入气管导管后5 min内不再用任何麻醉药，并避免各种刺激。插管后5 min吸入1%～2%异氟烷维持麻醉。

1.3观察指标测定诱导前、插管前即刻、插管后1 min、插管后5 min两组患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)；分别于诱导前后抽取患者动脉血2 ml，干化学法测量血糖，直接放射免疫法测定血浆皮质醇浓度。

2 结果

2.1诱导前后及气管插管前后血流动力学的比较诱导前1 min两组患者SBP、DBP、HR均无明显差异。而在诱导后插管前即刻两组患者SBP、DBP差异明显(P<0.05)；插管后3 min两组患者SBP、DBP较插管前即刻显著升高(P<0.05，P<0.01)；各个时点依托咪酯组HR比较无明显变化(P>0.05)，异丙酚组HR在插管前即刻降低，而在插管后3 min则明显升高(P<0.05)。组间比较，插管前即刻及插管后3 min两组患者SBP、DBP均有显著差异(P<0.05，P<0.01)。见表1。

2.2诱导前后血糖及皮质醇比较异丙酚组诱导后皮质醇较诱导前明显降低(P<0.05)，而依托咪酯组则无显著性差异。组间比较，诱导前两组差异不明显，而在诱导后异丙酚组明显低于依托咪酯组(P<0.05)，两组患者诱导后血糖虽有降低，但差异无显著性(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者气管插管前后血流动力学变化比较

注：与诱导前比较▲P<0.05；与插管前即刻比较★P<0.05，◆P<0.01；与异丙酚组比较#P<0.05，※P<0.01

表2 两组患者诱导前后血糖、皮质醇的变化

注：与诱导前比较#P<0.05;与依托咪酯组比较▲P<0.05

3 讨论

随着社会人群的老龄化，老年高血压患者已经成为目前世界上最常见、发病率最高的疾病[2]。老年高血压患者心血管系统调节能力低，使得麻醉诱导期血流动力学变化显著，有可能诱发广泛的并发症。因此，寻找适于老年病人的麻醉诱导药物及方法，减小应激反应，使老年病人安全平稳地度过诱导期，十分重要。依托咪酯为快速催眠性静脉全身麻醉药，具有起效迅速、作用时间短的特点，本组结果表明，依托咪酯诱导后SBP、DBP出现轻度的降低(P<0.05)，其降低幅度明显小于异丙酚组，但心率无明显变化，在插管后依托咪酯组血压升高，与异丙酚组差异显著(P<0.05)，说明应用异丙酚进行麻醉诱导其应激反应强于依托咪酯，可见依托咪酯在麻醉诱导时可使血流动力学稳定，更适用于老年高血压患者的诱导。

应激反应指机体突然受到强烈有害刺激(如创伤、手术、饥饿等)时，通过下丘脑引起血中促肾上腺皮质激素浓度迅速升高，糖皮质激素大量分泌[3]。适度的应激反应可拮抗侵袭对机体的伤害，过弱或过强的应激反应对机体均有害。麻醉诱导插管的应激反应是适应围术期伤害的稳态机制，对应激反应的调节与控制是麻醉的一个重要内容。皮质醇作为创伤应激反应中唯一的抑制性反馈调节因子，是应激反应中最为敏感的激素，其测定可间接反应应激的大小。

1983年Ledingham等报道ICU病人持续用依托咪酯镇静导致死亡率成倍增加，引起了人们的高度重视，其主要原因是依托咪酯严重抑制肾上腺皮质功能，抑制肾上腺皮质内类固醇的合成，使皮质醇合成减少[4，5]。目前依托咪酯在麻醉诱导期对肾上腺皮质功能的影响相关专家看法不一，甚至出现相反的结果。薛张纲等[6]结果显示，依托咪酯抑制肾上腺皮质，致血浆皮质醇水平下降。而刘新伟等[7]报道则出现相反的结果。本组结果显示，依托咪酯组诱导前后皮质醇变化不明显，而异丙酚组则明显下降，其机制仍待进一步探讨。

综上所述，依托咪酯作为老年高血压患者全身麻醉诱导用药是安全有效的，但是对于患有肾上腺皮质功能不全的病人应慎重使用。

[1] 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学(第3版)[M].北京：人民卫生出版社，2004:256.

[2] 卫生部心血管病防治研究中心.2007中国心血管病报告[M].北京:中国大百科全书出版社,2009:21.

[3] 袁从虎，吉林，王成龙.术前心理干预对全麻患者复苏期间心血管应激反应的影响[J].实用临床医药杂志,2009,13(5):102-103.

[4] 蒋奕红,林高翔,石青峰,等.靶控输注依托咪酯乳剂对患者围术期应激反应的调控[J].中华医学研究杂志,2007,7(1):4-6.

[5] 杨坤渹.多模式镇痛对围术期应激反应及镇痛效果的影响[J].湖北民族学院学报(医学版),2009,26(2):35-37.

[6] 薛张纲，缪长虹，朱小平.异丙酚与依托咪酯复合硬膜外阻滞对血糖和皮质醇的影响[J].临床麻醉学杂志，1999，15(6)：150-151.

[7] 刘新伟，房秀生.异丙酚、依托咪酯静脉诱导对循环及内分泌的影响[J].河北医药，2000，22(11)：823-824.