高危孕妇胎儿心室内强回声点与染色体核型异常的相关性研究

晁桂华 郑陈光 莫 云 蒙达华 吕华超 谭 玲

超声染色体异常软指标之一的胎儿心室内强回声点(echogenic intracardiac focus, EIF)检查，近年已越来越受到产前诊断及超声学医生所重视。EIF在胎儿心脏的超声探查中较为常见，有学者认为是胎儿期的一过性表现，是产前常规检查所见的正常变异[1，2]，但同时又是一种可能发生染色体异常的信号……。目前，国外对EIF与染色体核型异常相关性的研究较多，但研究结果不一致，有研究认为[4～7]，EIF与唐氏综合征具有相关性，低危孕妇的相关性高于高危孕妇，可作为筛查唐氏综合征的指标之一。但也有研究显示[8，9]，两者并无显著相关性。研究结果的不一致可能与纳入的人群不同有关。中国关于EIF与染色体核型异常相关性的研究尚不多，且样本量较少[10]。本研究回顾性收集2007年2月至2010年1月高危孕妇的临床和胎儿EIF检查结果资料，探讨胎儿EIF与染色体核型异常的相关性，以期为胎儿产前筛查提供依据。

1 方法

1.1 数据来源 广西壮族自治区妇幼保健院自2007年2月以来，除常规产前筛查外，尚增加了胎儿EIF的筛查项目，并对其中高危孕妇行胎儿染色体核型检查(低危孕妇不行胎儿染色体核型检查)，同时建立了上述观察项目连续样本的数据库，至2010年1月，数据库已登记35 907 名孕妇及胎儿EIF资料。本研究提取其中高危孕妇的临床资料和胎儿EIF检查结果，探讨高危孕妇胎儿EIF与染色体核型异常的相关性。

1.2 高危孕妇定义 依据文献[11]，有以下任意一项者定义为高危孕妇：①年龄≥35岁；②生育过染色体异常患儿者；③性连锁隐性遗传病基因携带者；④患有先天性代谢性疾病；⑤血清筛查唐氏综合征风险率>1∶275,18-三体综合征风险率>1∶350,15-三体综合征风险率>1∶350；⑥有不良生产史者；⑦孕早期病毒感染者；⑧暴露于放射及环境严重污染者。

1.3 分组设计 符合1.2高危孕妇定义并胎儿EIF筛查阳性者为EIF病例组；符合1.2高危孕妇定义并胎儿EIF筛查阴性者为EIF对照组。

1.4 染色体核型检查 对高危孕妇说明行染色体核型检查必要性，并在获得知情同意的情况下行羊水或脐带血穿刺,行细胞培养，制片后G显带，使用Axio Image全自动核型分析仪(德国Zeiss公司)进行染色体核型分析。

1.5 胎儿超声检查 胎儿超声检查由具有产前诊断资质的医生操作，由高年资医生把关。采用GE-730、GE-e 8及ALOKA SSD-α10彩色多谱勒超声诊断仪，探头频率3.5～5 MHz，胎儿常规检查选用OB程序，进行胎儿各系统超声探查，观察有无其他系统的畸形, 然后对胎儿心脏进行筛查, 选用Fetal heart程序及自编Fetal heart程序。根椐孕妇的胎位选取胎心四腔、左右室流入道、左右室流出道、三血管平面、主动脉弓长轴和动脉导管长轴等基本切面，观察心内结构、各房室大小和彩色血流分布情况。如发现胎儿心室内EIF，记录EIF部位、径线和数目等资料，然后再观察胎儿其他系统是否正常，有无联合其他染色体异常软指标(侧脑室轻度扩张、颈项软组织层增厚、肠管回声增强、脉络膜丛囊肿、单脐动脉、鼻骨短小、股骨稍短和肾盂轻度扩张等)。

1.6 随访 超声心动图检查提示胎儿有EIF的高危孕妇，按产前常规检查程序进行超声跟踪随访，每4周复查1次；分娩后28 d内复查1次，EIF未消失者每3个月随访1次至产后1年。

1.7 数据提取 包括：①高危孕妇的临床资料：筛查时年龄、孕周、高危因素和染色体核型检查结果；②EIF的分布、径线和数量；③超声的其他检查结果：其他系统畸形和染色体异常软指标检出情况。

1.8 统计学方法 计数资料以百分比表示，率的显著性分析采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。采用SPSS 15.0软件进行统计分析。

2 结果

2.1 一般情况 2007年2月至2010年1月数据库登记的连续样本35 907中，4 008例具高危因素的孕妇进入分析，纳入和排除流程见图1。

图1 研究对象的纳入和排除流程图

Fig 1 Study flow chart according to inclusion and exclusion criteria

4 008例高危孕妇中行羊水穿刺后流产2例，其中1例为孕18周，羊水过多，羊水穿刺后5 d流产；1例为孕20周，羊水穿刺后3 d流产。EIF病例组227例，EIF对照组3 781例。

2.2 EIF病例组和EIF对照组高危因素分布 4 008例高危孕妇的高危因素检出情况如表1所示，除不良生产史、羊水过多发生率EIF病例组与EIF对照组差异有统计学意义外，余高危因素构成比两组差异均无统计学意义。

2.3 胎儿EIF检查结果 EIF病例组中213例(93.8 %)EIF为单个性，14例(6.2%)EIF相互融合成光斑，一般为2～3个，最多可达5个。本研究1例孕22周胎儿，超声心动图检查发现左心室有5个、右心室有3个EIF，径线最大为6.5 mm(图2)，紧贴室壁，似心脏肿瘤。不同孕周EIF的分布及径线如表2所示,215例(94.7%)EIF分布于左心室，8例(3.5%)分布于右心室，4例(1.8%)分布于左右心室。EIF径线1.6～6.5 mm，216例(95.2%)在2～3 mm。18～22、～27、～32和～40孕周首次EIF检出率分别为5.7%、5.6%、5.7%和6.3%(表2)。

图2 左、右心室内多个EIF

Fig 2 Echogenic intracardiac focuses at left and right ventricles

Notes There were 5 and 3 EIFs at left and right ventricles close to wall, respectively. The biggest diameter was 6.5 mm

表1 EIF病例组和EIF对照组各高危因素的构成比[n(%)]

表2 4 008例高危孕妇胎儿EIF首次检查结果[n(%)]

2.4 EIF与染色体核型异常的相关性 4 008例高危孕妇均进行了羊水或脐带血穿刺行染色体核型分析。如表3所示，EIF病例组染色体核型异常8例(3.5%)，其中唐氏综合征5例、特纳综合征1例及平衡易位2例。EIF对照组染色体核型异常88例(2.3%)，其中唐氏综合征41例(孕妇年龄≥35岁37例)、18-三体综合征12例、13-三体综合征2例、特纳综合征12例、家族性平衡易位16例(均为正常表现型)及倒位5例(为6号及10号染色体倒位，属正常变异)。相关性分析显示，EIF与染色体核型异常总体上无显著相关性(OR=1.53, 95%CI: 0.73～3.20)。进一步分析各染色体核型异常与EIF的相关性，EIF与唐氏综合征、特纳综合征均无显著相关性(表3)。

表3 EIF与染色体核型异常的相关性分析[n(%)]

Notes 1)Combined with other ultrasonic soft targets;2)OR=5.37，95%CI：0.70-41.27，P=0.182；NA:not available

2.5 联合其他染色体异常软指标与染色体核型异常的相关性 EIF病例组检出其他染色体异常软指标18/227例(7.9%)，其中双肾盂<10 mm分离8例、肠管回声增强4例、脉络膜丛囊肿3例和双侧脑室扩张<10 mm 2例(其中1例合并三尖瓣中度反流 )；1例并心内膜垫缺损和鼻骨短小，染色体核型异常提示为唐氏综合征；余17例染色体核型检查均未见异常。 进一步分析EIF联合其他超声软指标与唐氏综合征的相关性，OR=5.37，95%CI：0.70～41.27，提示EIF联合其他染色体异常软指标与唐氏综合征无显著相关性(表3)。

EIF对照组检出染色体异常软指标64/3 781例(1.7%)，其中侧脑室扩张<10 mm、脉络膜丛囊肿各19例，肠管回声增强12例，双肾盂扩张<10 mm 14例。

2.6 其他畸形检出情况 EIF病例组10/227例(4.4%)超声检出其他系统畸形，其中唇腭裂4例、腹裂2例，胝尾部脊膜膨出、泌尿系统并外生殖器畸形、永久性右脐静脉和Dandy walker并肢体畸形各1例，除永久性右脐静脉1例外, 9例均中止妊娠，胎儿外观检查结果与超声诊断相符。

EIF对照组检出其他系统畸形69/3 781例(1.8%)，其中全前脑12例(其中3例合并面部畸形，如唇腭裂、喙鼻、鼻位于前额和单鼻孔)，肢体畸形11例(含四肢短小、勾状指、双足内翻并畸形和尺桡骨发育不良等)，不明原因胎儿水肿9例(肝脏增大、肠管回声增强、胸腹腔积液、心胸比例增大、胎盘增厚和脐静脉增宽)，颈部水囊瘤7例(并全身皮肤水肿、胸腹腔积液和肠管回声增强等)，唇腭裂6例，多系统多发畸形5例( 如单脐动脉、十二指肠闭锁、后颅窝增宽、四肢短小、脑室重度扩张、肾发育不良、肾缺如、肠管回声增强、中央性腭裂和脉络膜丛囊肿等)，脑室重度扩张4例， Dandy walker、泌尿系统畸形和脉络膜丛囊肿各3例，露脑和心内结构异常(左心发育不良及心内膜垫缺损)各2例，内脏外翻和面部畸形各1例。

2.7 EIF随访结果 EIF病例组染色体核型异常8例、Hb Barts胎儿水肿16例(Gap-PCR法基因检测)和其他系统畸形9例中止妊娠。余194例按期来院随访, 其中181例(93.3%)在孕期内随孕周增加EIF变淡、变小或消失，13例(6.7%)分娩后每3个月复查1次， 7例于3～12个月消失，其中图2所示的患儿每4周复查超声心动图1次，发现EIF逐渐减弱，出生后随访至1岁完全消失；6例于1年后复查EIF仍存在，均位于左心室，EIF径线为2 mm，无明显变化， 婴儿生长发育正常，未见临床异常表现而中断随访。

3 讨论

胎儿EIF在产前的超声探查中较为常见。其发生原因可能与心室腱索增厚、乳头肌矿物质沉积或乳头肌及腱索不全性穿孔有关[11]。文献报道EIF的发生率为0.2%～9.0%[4～9]，不同文献报道EIF发生率差异较大的原因，可能与观察选择的孕妇是否存在高危因素有一定关系，本研究通过对4 008例高危孕妇胎儿进行超声心动图筛查，EIF的发生率为5.7% ,与文献[2]报道基本一致。对胎儿行超声心动图检查一般都集中于18～22孕周，本研究显示2 831/4 008例(70.6%)高危孕妇于18～22孕周首次行胎儿超声心动图检查，胎儿EIF检出率为5.7%(160/2 831例)，～27、～32及～40孕周首次行胎儿超声心动图检查的EIF检出率与18～22孕周差别不大，可能与样本量较小有关。根据本研究随访计划的安排，227例中33例中止妊娠；余194例均按计划随访, 其中181例(93.3%)在孕期内随着孕周的增加EIF变淡、变小或消失，另13例中7例于分娩后3～12个月消失，6例于1年后复查EIF仍存在。提示EIF是非特异性、暂短性的生理变化过程，可能不具有临床随访的意义。

本研究结果显示，EIF以单个者多见，EIF大多分布于左心室(94.7%)，EIF径线95.2%在2～3 mm。但值得注意的是，多个EIF聚集成一个光斑或光斑在左右心室并存，应与心脏肿瘤相鉴别。

有关EIF和染色体核型异常的相关性，目前尚存不同的观点。Huggon等[7]报道在有先天性心脏病证据或有先天性心脏病高危因素胎儿EIF与唐氏综合征具有相关性(RR=2.9,95%CI：2.2～4.0)，Vibhakar等[5]报道高危孕妇胎儿EIF与唐氏综合征具有中等强度的相关性(RR=4.0,95%CI:2.3～6.8)。本研究结果显示，EIF与唐氏综合征不具有相关性(OR=2.05,95%CI:0.80～5.25)，可能与研究人群的不同有关，本研究中EIF病例组和EIF对照组孕妇年龄≥35岁者分别有58/227例和1 112/3 781例，比例均较高，两组唐氏综合征风险率>1∶275的比例均超过30%，而孕妇年龄≥35岁为唐氏综合征和其他染色体核型异常的独立危险因素，可能是导致EIF与唐氏综合征无显著相关性的原因之一。同时本研究结果显示，EIF与染色体核型异常总体上无显著相关性，考虑也与本研究人群为高危孕妇有关。这一研究结果与文献[8，9]的结果较为一致。

有研究显示[5，12]，EIF联合其他超声软指标可显著提高与唐氏综合征的相关性，但本研究结果显示，EIF病例组联合其他超声软指标仅1例胎儿染色体核型检查诊断为唐氏综合征，与唐氏综合征的关联强度有所提高(OR=5.37，95%CI：0.70～41.27)，但差异无统计学意义。考虑与样本量较少降低了统计效能有关，值得增大样本量进一步探讨。本研究提示，当EIF联合其他超声软指标时，可能会增加唐氏综合征的风险，应行染色体核型分析。

结论：高危孕妇胎儿EIF与染色体核型异常不具有相关性，联合其他超声软指标可能提示染色体核型异常的风险增高。

本研究的不足之处和局限性：①高危孕妇中有727例未行染色体核型检查，另有456例临床资料不完整，占研究期间连续病例的21.8%；可能对本研究分析人群产生一定的选择偏倚；②因临床对低危孕妇未常规行染色体核型检查，因此无法明确EIF与低危孕妇胎儿染色体核型异常的相关性；③高危孕妇EIF筛查的孕周不一致，有1 117/4 008例在孕周≥23周进行筛查，在<23周时存在的EIF呈逐渐消失趋势，可能会对本研究结果产生影响；④样本量较局限，无法对孕妇高危因素进行亚组分析，待收集样本进一步研究。

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