早期糖尿病肾病患者同型半胱氨酸水平的相关因素及中医辨证分析

林 兰,郭小舟,龚燕冰,王 斌

(中国中医科学院广安门医院内分泌科,北京 100053)

糖尿病肾病是糖尿病微血管病变最危险的并发症之一,2型糖尿病的发病率为 10%～20%,糖尿病死于肾功能衰竭的就有 5%～10%,故早期诊断、早期治疗是预防、治疗及延缓糖尿病肾病的重点。近年研究显示,糖尿病患者中存在同型半胱氨酸代谢异常,高同型半胱氨酸血症作为糖尿病的慢性血管并发症介导者之一日益受到关注。本课题对早期糖尿病肾病患者同型半胱氨酸水平的相关因素及中医辨证分型进行了研究和分析,以期对糖尿病肾病的早期预防和治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者为 2007年 1月 ～2009年 5月中国中医科学院广安门医院门诊和住院患者。共收集 63例早期糖尿病肾病患者,其中男 42例,女 21例;年龄 39～72岁,平均 55.5岁;糖尿病病程 10～22年,平均13.1年;早期糖尿病肾病病程 2个月 ～9年,平均2.4年;合并脂代谢紊乱 37例,合并高血压 26例,合并冠心病 10例,合并脑血管病 7例。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《肾脏病学》符合以下条件诊断为早期糖尿病肾病:(1)确切的 2型糖尿病病史;(2)半年内连续 2次尿蛋白排泄率在 20μg/min～200μg/min,或 24h尿蛋白定量在 30mg～300mg。分期标准,根据国际通用的 Mogensen分期标准,早期糖尿病肾病属于Ⅲ期,主要表现为微量蛋白尿、血压轻度升高。

1.3 中医辨证标准

根据中国中西医结合学会糖尿病专业委员会《糖尿病中西医结合诊疗规范》的标准辨证。阴虚热盛:症见口渴引饮,小便频数,口干舌燥,消谷善饥,形体消瘦,大便秘结,舌红苔黄,脉数;气阴两虚:症见神疲乏力,汗出气短,心悸失眠,怔忡健忘,五心烦热,咽干舌燥,舌红苔薄,脉濡细;阴阳两虚:症见畏寒倦卧,手足心热,口干喜热饮,小便清长,大便溏薄,舌淡苔白,脉沉细。

1.4 病例纳入排除标准

凡符合早期 DN诊断可纳入本研究。排除标准为:原发性肾脏疾病;严重的心血管与肝脏疾病;18岁以下或者孕妇及哺乳期的妇女;感染或发热的患者;肿瘤患者;不符合纳入标准。

1.5 研究方法和观察指标

收集 63例早期糖尿病肾病患者的原始资料,包括患者年龄、性别、病史,主要观察指标如下。

1.5.1 临床生化指标 空腹及餐后血糖测定,糖化血红蛋白测定,血肌酐、尿素氮测定。

1.5.2 尿常规和 24h尿微量白蛋白测定。

1.5.3 血浆 Hcy浓度采用酶联免疫吸附法检测;血浆叶酸浓度采用放免法测定。

1.5.4 中医辨证证型

1.6 统计学方法

利用 SPSS12.0软件进行统计分析,符合正态性分布的计量资料以均数 ±标准差表示,多组间指标均值的比较采用方差分析,Hcy的多因素分析采用多元线性回归分析。

2 结果

2.1 血浆 Hcy水平与中医证型的相关性分析

表1 血浆 Hcy水平与中医证型的相关性分析

F=3.11,P<0.05,血浆 Hcy水平与中医证型具有相关性。组间两两比较(Post Hoc Tests)显示,阴阳两虚和阴虚热盛之间具有显著性差异(P<0.05),气阴两虚和阴阳两虚之间及气阴两虚和阴虚热盛之间没有显著性差异(P>0.05)。

2.2 血浆 Hcy水平的相关因素多元线性回归分析

同型半胱氨酸的水平与微量白蛋白尿具有线性回归关系,为正相关(P<0.05),与其他因素无明显相关性。

表2 Hcy的相关因素多元线性回归分析

3 讨论

临床上,只有认识到病机的动态演变规律和精确辨证,方可知常达变,合理处方用药,掌握治疗的主动权。通过多年的研究,中国中医科学院首席研究员林兰教授总结出一套三型辨证理论体系。这个体系是把糖尿病的辨证按照中医病机重新划分了时期。“三型辨证”方法将糖尿病的中医辨证分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型 3个基本证候类型,其顺序代表了糖尿病早、中、晚 3个不同阶段,糖尿病的中医证型基本按照阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚规律动态演变。阴虚热盛型是三型辨证理论的第一种类型,多见于糖尿病的早期阶段。因阴虚热盛可以伤阴耗气,而致气阴两虚,该型既是糖尿病并发症发生的早期阶段,也是并发症加重的病理基础,是并发症演变的枢机和防治的关键,多见于糖尿病的中期阶段。阴阳两虚型往往发生于糖尿病后期阶段,并发症多而严重。“三型辨证”理论体系为中医药或中西医结合防治糖尿病临床研究提供了重要的辨证依据,因此“三型辨证”理论体系自 1990年以来被卫生部制定《中药新药临床研究指导原则》所采用至今。故本研究采用三型辨证作为辨证分型的标准,对三型辨证与早期糖尿病肾病患者血浆同型半胱氨酸水平的关系进行了初步分析。结果显示,血浆同型半胱氨酸水平与中医证型具有相关性(P<0.05)。组间两两比较显示,阴阳两虚和阴虚热盛之间具有显著性差异(P<0.05),气阴两虚和阴阳两虚之间及气阴两虚和阴虚热盛之间没有显著性差异(P>0.05)。但可以看出,血浆同型半胱氨酸水平变化是与糖尿病的中医证型阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚规律的动态演变是一致的,呈现逐步升高的趋势,血浆同型半胱氨酸水平可为中医辨证提供借鉴。

同型半胱氨酸是一种含硫基的氨基酸,它是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中的一个重要中间产物。肾脏是同型半胱氨酸的一个重要代谢场所,当糖尿病合并早期肾脏损害时,患者血中同型半胱氨酸的浓度明显高于无肾脏损害的糖尿病患者,其原因可能为:在糖尿病肾病的早期,肾脏部分结构和功能发生改变,而导致肾脏对同型半胱氨酸的摄取和代谢能力降低,因而引起糖尿病血中的同型半胱氨酸浓度升高。同型半胱氨酸是一种血管损伤性氨基酸,高同型半胱氨酸可以诱导微血管平滑肌增殖,激活凝血因子,促进血小板黏附和聚集,加速微血管硬化和血栓形成,进而使糖尿病肾病患者肾小球微血管内皮损伤,血栓形成,微循环障碍,组织缺氧导致微血管病的发生发展从而引起和促进 DN。高同型半胱氨酸浓度是 2型糖尿病肾病的一个独立危险因素,测定糖尿病患者血清同型半胱氨酸水平有助于判断和监测 2型糖尿病肾病的发生和发展,血清同型半胱氨酸水平随着 UAER的增加而升高。本课题研究的结果也显示,同型半胱氨酸水平与微量蛋白尿具有线性回归关系,为正相关(P<0.05)。可见,测定早期糖尿病肾病患者血清同型半胱氨酸水平对患者病情变化的监测具有十分重要的临床意义。课题下一步将探讨中药复方制剂对同型半胱氨酸的水平的影响,为中医药防治糖尿病肾病提供理论依据。