锁骨钩钢板内固定治疗胸锁关节前脱位

朱雄白，李悦，滕红林，杨胜武

（温州医学院附属第一医院 骨科，浙江 温州 325000）

胸锁关节脱位临床上比较少见，多为前脱位[1]。传统的治疗方法多为保守治疗，其特点是复位容易但维持对位困难，故常见脱位复发或遗留半脱位畸形[2]。近年来胸锁关节前脱位多采用手术治疗，手术方法也较多。自2007年7月至2010年1月间，我们采用切开复位锁骨钩钢板固定加韧带修复治疗胸锁关节前脱位8例，经随访观察，效果满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组8例，男6例，女2例，年龄28～54岁。7例为车祸伤多发伤，其中合并颅脑损伤1例，合并血气胸1例，合并四肢骨折2例；1例为高处坠落伤。左侧2例，右侧6例，均为胸锁关节前脱位。受伤后就诊时间为2 h～2周，均为新鲜脱位。伤后胸锁关节处局部肿胀疼痛及压痛均较明显，并有锁骨内侧端向前突出畸形，部分出现锁骨内侧端异常活动体征。8例患者均摄X线片和螺旋CT三维重建检查，可显示双侧胸锁关节不对称，患侧关节间隙增宽（见图1-2）。

1.2 内固定材料 采用标准3孔钛合金锁骨钩钢板（CHP）及螺钉。锁骨钩钢板由“L”型钢板与“钩突”构成，分左右两种形状。在“L”型钢板上有3孔，可提供3.5 mm与4.5 mm螺钉固定。

1.3 手术方法 8例全部采用切开复位锁骨钩钢板固定胸锁关节，并根据损伤情况修复肋锁韧带、胸锁韧带。采用颈丛麻醉，患肩垫高。切口自锁骨内侧端沿锁骨至胸骨柄中点，长约4～5 cm，切开皮肤及皮下筋膜，分离胸大肌和胸锁乳突肌，切开锁骨内侧端前方骨膜并作适当剥离，并显露出胸锁关节。清理关节，将前脱位的胸锁关节复位后，用标准3孔锁骨钩钢板的钩突插入胸骨柄的后方，钢板紧贴锁骨内侧端前方的骨皮质，用三枚皮质骨螺钉固定钢板。在插入CHP钢板钩突及钻骨孔时，胸骨柄后方及锁骨内侧端后面一定要保护好，避免损伤锁骨下血管、胸腺、纵隔和胸膜。再根据肋锁韧带、胸锁韧带损伤情况进行修复，我们采用1-0可吸收缝线修补。放置引流条，缝合切口。术后无需任何外固定。1个月内应避免用力作推举动作。

2 结果

平均手术时间约40 min，术中平均出血量约50 mL。所有患者术后常规摄X线片检查示胸锁关节完全解剖复位（见图3）。未见切口感染、疼痛、血管损伤、血气胸、内固定失效、胸锁关节再脱位等并发症。患者疗效评定标准根据Rockwood等[3]评分法进行评分，本组8例患者经4～18个月，平均12个月的随访，8例评分均在13分以上，效果为优。其中5例已行内固定钢板取出术。

图1 术前X线

图2 术前CT三维重建

图3 术后X线

3 讨论

胸锁关节脱位根据锁骨脱位后的位置不同，可分为前脱位和后脱位，其中以前脱位常见，后脱位较少见。胸锁关节的稳定性主要依赖于关节囊、周围的胸锁韧带及肋锁韧带的支持。临床上胸锁关节脱位时其周围韧带均有不同程度损伤，本组患者胸锁关节周围韧带亦均有损伤，所以在关节脱位复位固定的同时，必须重视修复损伤的韧带[4]。

胸锁关节脱位后复位容易，但维持对位困难，采用保守治疗用“8”字绷带固定或用上肢外展位皮牵引锁骨近端加压制动很难维持对位，拆除外固定后多遗留半脱位畸形，故效果较差[2]。而以往的手术治疗方法如切开复位克氏针内固定，或切除锁骨内侧端等均有一定的缺点。胸锁关节是肩胛带与躯干相连的唯一关节，协同参与肩关节的任何方向活动。当上肢活动时的杠杆应力作用于固定的克氏针时，会引起针的移位和疲劳断裂，甚至导致严重并发症。季滢瑶[5]报告了1例胸锁关节脱位内固定钢针游走心包肺内。江振华等[6]报告1例胸锁关节脱位克氏针固定后断裂进入纵隔。Rockwood等[3]报道的15例行锁骨内侧端切除的患者中8例因为内固定失败而改行锁骨内侧端切除手术。而切除锁骨内侧端，常遗留有较大骨缺损，且切除了肋锁韧带，使锁骨与第1肋骨失去稳定，患者术后有严重疼痛等不适[7]。

我们采用切开复位标准3孔钛合金锁骨钩钢板（CHP）固定加韧带修复治疗胸锁关节前脱位，取得较好的疗效。我们体会该术式具有以下优点：①在胸锁关节使用锁骨钩钢板，通过在锁骨内侧端的钢板和插入胸骨柄后方的钩突形成杠杆作用，在锁骨内侧头产生持续而稳定的压力，这样为受损关节囊和韧带的修复提供了一个稳定无张力的环境，有利于损伤韧带的愈合，从而在钢板取出后仍能保持胸锁关节的稳定性。②胸骨柄为松质骨且相对较薄，对螺钉把持力不足，而用锁骨钩钢板复位胸锁关节前脱位，螺钉固定钢板于锁骨内侧端，螺钉把持力相对牢固。③钻孔后根据测深器测量结果选择合适长度螺钉，手术过程简便，可直视下操作。④锁骨钩钢板固定，允许胸锁关节有一定的微动，对肩关节活动影响小，上肢可早期功能锻炼。⑤复位后内固定牢固，关节稳定，术后没有严重疼痛不适，同时没有因内固定物移位而引起的各种严重并发症。⑥术后无需外固定，且内固定取出方便。

我们体会术中应注意：①放置钩钢板时，将胸骨柄向外牵拉，钩钢板横向插入胸骨柄后方，保护好胸骨后方组织，避免损伤胸腺、纵隔及胸膜。在胸骨柄后方有一倒三角形的胸腺区，在胸骨柄与胸腺之间存在疏松结缔组织[8]，为胸骨柄后方插入钩钢板提供了操作空间。②钻孔时，钻头预留长度要控制，如不够再适当延长，钻孔速度要慢。③术中缝合前用生理盐水冲洗切口，要注意观察有无气泡溢出初步判断有无损伤胸膜致气胸形成，必要时放置胸腔闭式引流管。

[1] 冯传汉,张铁良.临床骨科学[M]. 北京:人民卫生出版社,2004:737.

[2] 张东辉.经皮骨圆针内固定治疗胸锁关节脱位9例[J]．中国骨伤,2001,14(8):467．

[3] Rockwood CA Jr,Gorh GI,Wirth MA,et al. Resection arthoplasty of the sternoclavicular joint [J]. J Bone Joint Surg(Am),1997,79:387-393.

[4] 方伟松,石高才,楼才俊,等. 重度胸锁关节脱位的内固定治疗[J].中国骨伤,2006,19(2):112．

[5] 季滢瑶. 胸锁关节脱位内固定钢针游走心包肺内1例[J]. 骨与关节损伤杂志, 2000,15 (1):18.

[6] 江振华. 胸锁关节脱位克氏针固定后断裂进入纵隔1例[J].创伤外科杂志,2002,4(4): 234.

[7] 林晓生,刘元曦,谭富生. 切除性胸锁关节成形术治疗胸锁关节脱位[J]. 中国矫形外科杂志,2001,8(3):228-229．

[8] 刘屹林,王利民,宋跃明,等. 经胸骨上段显露颈胸段脊柱的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2007,25(6):611-614．