高校保障型补充医疗保险体系的发展策略

张 寒 胡卫新 王 莉

（中国矿业大学，江苏 徐州 221116）

我国的医疗卫生体制改革已经取得了重要的进展，在制度层面上已经初步形成了以基本医疗保险为主体，以多种形式补充医疗保险为补充，以城乡医疗救助制度为底线的多层次医疗保障体系的基本框架。但就高校而言，其医疗保障体系仍处于转型期，部分高校的事业编制人员参加了所在省市的基本医疗保险，部分高校依然实行公费医疗，地区差异较大。本文提出的发展高校保障型补充医疗保险体系主要是针对已经参加所在地城镇职工基本医疗保险的高校。

我国建立的城镇职工基本医疗保险制度是国家强制实施的社会保险制度，目的是保障在职职工和退休职工的基本医疗需求，它的基本原则是“低水平、广覆盖”，也就是说基本医疗保险只能提供低水平、责任有限、普遍享受的医疗保障，难以解决不同收入者的不同保障需求［1］。因此同步发展补充医疗保险，有利于基本医疗保险的顺利实施，有利于提高城镇职工的医疗保障水平，从而促进社会的稳定与发展，对于高校吸引和稳定人才、保障教职工的健康，减轻其经济负担，构建和谐校园也有重要的作用。

一、补充医疗保险的几种形式

补充医疗保险，顾名思义，首先具有补充性，在基本医疗保险的基础上，限定适当的覆盖范围，以补充基本医疗保险的不足，填补基本医疗保险的空白，以减轻或消除个人享受基本医疗保险时自付医疗费用的负担［2］。与基本医疗保险不同，补充医疗保险不是国家强制实施的，而是用人单位和个人自愿参加的。在实践中，主要有以下几种补充医疗保险模式：公务员医疗补助、商业保险公司的补充医疗保险、高校按照某一原则筹集资金自行管理的自保形式保险、工会等社会团体经办的职工互助保险等，这几种补充医疗保险模式各有其优势和局限性。

1.公务员医疗补助。参照统筹地区公务员医疗补助办法，按照人均工资向社会保险机构缴纳一定比例的公务员医疗补助费用，由社会保险经办机构对其进行操作管理，对基本医疗保险中个人自付部分按比例补助。

优势：公务员医疗补助在国家公务员系统已运行多年，医疗补助待遇随基本医疗保险的政策进行调整，政策成熟，稳定性好，且涵盖工伤和生育保险。

局限性：参加公务员医疗补助需要按照人均工资的4%（以江苏省徐州市为例）缴纳医疗补助经费，相当于基本医疗保险费（9%）的一半左右，且随基本医疗保险基数逐年上调，对参保单位（非公务员管理或非参照公务员管理的事业单位）经济压力较大，在异地就医补助方面有欠缺。统筹地区执行同一补助政策，不能根据各单位的实际情况制订保险赔偿条款，缺乏个性和灵活性。

2.商业补充保险。通过谈判向商业保险公司支付定额的保险费，由商业保险公司来操作管理的补充保险。

优势：商业补充医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够满足不同人群、不同层次的医疗保障需求。

局限性：我国商业医疗保险起步较晚，保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低。

3.职工互助保险。是由工会等社会团体经办的，按照自愿原则，个人缴费形成基金。如参加人发生基本医疗保险之外的医疗费用，由互助医疗组织按基金操作规定予以补助。

优势：一定程度上提高职工医疗保障水平，不受职工流动的影响，只要在经办机构的覆盖范围内就不会受到影响，因为经办机构是独立于各单位的。

局限性：对参加人员有一定要求，比如：工会承办的需要是工会会员，退休职工不能参加。医疗补助种类较单一，补助金额较少。

4.直接为其教职工支付或报销医疗费用。高校直接承担起保险公司或医疗保险机构的职能，参照商业保险或公务员医疗补助等政策制定自已的报销规则，为职工个人支付的医疗费用进行补偿。

优势：可以根据单位的具体情况制定政策，形式灵活。

局限性：既是保险人，又是支付人，缺乏专业知识和人员，无法实现对医疗费用的专业化监督管理和有效制约，无法有效监督医疗服务机构，实际产生的医疗费用将有膨胀趋势。

二、补充医疗保险对于高校的特殊意义

1.缓解退休教职工经济压力。随着人口老龄化，高校中退休职工人数增长较快。自1993年工改以来，退休人员收入增长较快，但总体收入偏低。以我校为例，截止到2009年11月，我校退休人员月平均收入为2653元。且随着年龄的增长，其医疗需求逐渐增加，而医疗服务价格和成本逐年攀升，仅靠基本医疗保险保障显然不足。因此在参加基本医疗保险的学校，退休教职工对医保待遇意见较大，通常是教代会和信访的主要内容。

2.填补基本医疗保险未覆盖的保障内容。高校属于财政全额拨款的事业单位，根据人力资源与社会保障部的文件精神，暂不参加统筹地区的工伤保险。其工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病有关费用，由单位自行支付。另外，生育保险也未涵盖在基本医疗保险之内，需要用人单位单独缴纳。高校为保障其教职工的工伤及生育待遇，此项费用或者由学校直接支付，或为规避可能的风险采用补弃医疗保险的形式加以解决。

3.缓解不同地区医疗待遇的差距过大。医疗保障虽然不属于能够调动职工积极性的激励因素，却是增加职工满意度的重要保健因素。各地事业单位由于推进医疗保险体制改革的力度不统一，目前北京、南京等地的高校仍然沿用公费医疗的体制，实报实销，医疗待遇较高；上海等社会保险推行力度较大的地方已经实行了基本医疗保险，个人需要承担一定比例的医疗费用。不同地区的不同政策造成高校教职工享受的医疗待遇差距较大，不同地区的高校教职工之间易于进行福利待遇的比较。因此作为隐性待遇的重要组成部分，医疗保障对于人才队伍建设有着重要的作用，成为人才引进及稳定的重要因素。

上述原因客观上要求高校在参加基本医疗保险的基础上，参加补充医疗保险，提高教职工的医疗待遇。

三、中国矿业大学及周边高校参加补充医疗保险的实践

中国矿业大学地处江苏省徐州市，由于学校医疗费支出压力过大，加之地方政府推行参加基本医疗保险的力度较大，在徐高校于2001年参加徐州市基本医疗保险。为了解决教职工的门急诊看病用药报销问题，也为退休教职工和低收入人群解除后顾之忧，2003年本校与当地一家商业保险公司签订了补充医疗保险协议。最初两年参保效果较好，教职工满意度较高。近几年，由于医疗费用不断上涨，退休教职工人数及年龄逐年增加，使得保险公司的盈利空间越来越小（见下表），为此保险公司曾多次提出提高保费或变更赔偿条款，由于学校经费有限，最终选择了变更赔偿条款，这在一定程度上使教职工享受的医疗待遇逐渐缩水，教职工尤其是退休教职工意见较大。

徐州市另外三所省属高校，也面临着参加基本医疗保险后办理补充医疗保险的同样问题。其中两所高校与我校类似，经过谈判与商业保险公司签订了补充医疗保险协议，经过几年的运作，一所高校因保险公司要求提高保费、教职工意见较大，已停止办理，转由学校医保部门自行运作；另一所高校仍在坚持，希望在小幅增加保费的情况下，继续参加商业补充保险。另一所学校参加了徐州市公务员医疗补助，由于没有与商业补充保险的可比性，保险条款由徐州医保中心制订，全市统一，教职工意见较小。

四、高校补充医疗保险的发展策略

1.构建符合高校教职工特点的补充医疗保险方案。高校应该认识到补充医疗保险作为一种福利对于吸引和稳定人才、保障人才健康的功能，发挥商业保险的优势，在保险方案设计中与保险公司谈判，确定相应的费率及服务范围和质量，规划符合高校教职工特点的补充医疗保险方案，形成完整的符合高校教职工特点的健康保障体系，而不只扮演支付保险金的角色［3］。

另外从既往工作中可以看出，高校在职和退休职工由于收入、年龄差异对医疗保障的需求也大不相同，因此能否根据两类人群的不同需求提供多样化的产品和个性服务，是高校参加补充医疗保险时需要重点思考的问题。同时对于商业保险公司来说，提供多样化的产品和服务也是吸引客户，避免客户流失，维护资金平衡，促进其发展的重要手段。

2.做好参保前后的沟通工作。基本医疗保险加补充医疗保险是高校等事业单位医疗体制改革的必然趋势，和公费医疗体制相比，个人需负担一定的医疗费用，高校应对教职工特别是退休教职工做好政策解释工作，不能总向公费医疗看齐。为增加工作的透明度和教职工的满意度，对于参加何种形式的补充医疗保险，事前事后要充分听取教职工的意见及反馈。如参加商业补充医疗保险，建立合理参保流程，比如招标采购等形式，排除暗箱操作。同时高校要作为教职工的团体代理人来寻求更加专业化的保险代理机构，还可以适当联合同类型高校增加对商业保险公司的谈判力量。

3.发挥其“补充”作用。无论采用何种形式的补充医疗保险，补充性原则必须坚持，在基本医疗保险无法触及和覆盖面上多做研究，但要避免出现提供过度医疗保障的现象。政府应制定法律法规对事业单位购买商业医疗保险的行为进行管理，并加强监督审计，严禁已享受公务员医疗补助或公费医疗的事业单位用公款为职工购买意外伤害险以外的商业保险［4］，保证高校补充医疗保险健康运行。

总之，高校的医疗保障涉及到广大教职工的切身利益，将基本医疗保险和补充医疗保险有效衔接，对于高校建立更加科学和完善的多层次医疗保障体系，对于推进高校的医疗卫生体制改革，推动高等教育的发展大有裨益。

［1］ 毛圣昌.发展补充医疗保险的形式探讨［J］.中国卫生事业管理， 2002，（4）：218-220.

［2］ 陈文，等.补充医疗保险的需求理论及其政策意义［J］.中华医院管理杂志， 2004，（20）：657-660.

［3］ 杨长青，等.美国高校补充医疗保险的风险管理与启示.高等学校薪酬管理研究论文集萃[C].清华大学出版社，2008.

［4］ 关于党政机关及事业单位用公款为个人购买商业保险若干问题的规定[Z].财金［2004］88号.