完善我国城镇居民基本医疗保险制度的思考

娜仁图雅,塔 娜

(内蒙古财经学院 财政税务学院,内蒙古 呼和浩特 010051)

完善我国城镇居民基本医疗保险制度的思考

娜仁图雅,塔 娜

(内蒙古财经学院 财政税务学院,内蒙古 呼和浩特 010051)

本文阐述了城镇居民基本医疗保险制度的实施现状,从制度本身、基金抗风险能力、参保率等方面分析了其实施过程中存在的问题,并针对这些问题,提出了走出困境的路径。

城镇居民;基本医疗保险;社会保障

一、我国城镇居民基本医疗保险制度的实施背景及现状

(一)我国城镇居民基本医疗保险制度运行的背景

国际经验表明,在医疗保险体系中,雇员一旦参保,其没有工作的直系亲属(配偶和孩子)一般可以自动受保。与之相比,这恰恰是我国城镇职工基本医疗保险的最大制度性缺陷(顾昕,2008)。尽管建国初的劳保医疗制度有对国有企业职工的供养直系亲属的范围做出了明确的界定,实现“家属劳保”,在很大程度上解决了城镇居民的医疗保障问题。[1]但这是特殊政治经济时代的产物。城镇职工的基本医疗保险制度逐渐建立健全,传统的家属劳保制度也不复存在,随着市场经济体制改革的持续深入,医疗保障改革不断的变迁,原有公费医疗体制名存实亡,城镇职工亲属及子女的公费医疗制度和大中专学生的公费医疗制度覆盖人群占应覆盖人群的比例很小,而且呈现逐年递减的趋势。特别是公费医疗制度,随着经济体制改革的不断深入,也难以满足经济发展的需求。

改革后的医疗保障覆盖面有限,覆盖率较低。据卫生部2004年第三次卫生服务调查结果显示,城市人口中享有医疗保险的仅有30.2%,大量的城镇居民被排斥在制度保障的体系之外。在医疗费用大幅上涨背景下,城镇居民的疾病风险压力骤增,致使大量城镇居民家庭陷入了因病致贫、因病返贫的困境,不仅导致了社会公平问题,而且对医疗体制产生严重的负面影响,同时也极不利于经济社会和谐、健康发展。

与此同时,国家在建立城镇职工基本医疗保险制度之后,又启动了城乡医疗救助制度,城镇居民则被医保“遗忘”在已有制度体系之外。当城镇居民对基本医疗保障产生了强烈渴求的时候,吉林、江苏、湖北、安徽等省份的个别地区,开始迈出了探索的脚步,为国家建立和推行城镇居民基本医疗保险制度积累了较好的实践经验。

在此背景下,为了更好地解决城镇非从业居民基本医疗保障问题,2007年7月国务院决定以城镇非从业人员为对象,在全国开展城镇居民基本医疗保险试点,从而实现建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标。2009年4月8日,新公布的医改方案也明确提出：政府要在3年内使城镇居民基本医疗保险制度的参保率达到90%以上,并强调在此过程中要以提高住院和门诊大病保障为重点,逐步提高筹资和保障水平,2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险的补助标准提高到年人均120元,以有效减轻城镇居民个人医疗费用负担。

显然,城镇居民基本医疗保险制度的建立与发展,是改善民生的必要举措,有利于缓解居民看病难、看病贵的社会压力,适应新一轮医疗体制改革的客观要求,能够对社会经济的发展起到较好的促进作用。

(二)我国城镇居民基本医疗保险制度实施现状

1998年我国开始建立了城镇职工基本医疗保险制度,之后又启动了新型农村合作医疗制度试点,建立了城乡医疗救助制度。但城镇非从业居民的医疗保障制度一直以来都处于空白,为了实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标,国务院决定,从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点,目前实施现状如下：

1.总体参保情况

目前运行总体来看,城镇居民基本医疗保险制度框架和运行机制基本形成,发展态势良好,受到了群众的认可。

在国家的积极推动下,医保住院和大病门诊医疗支出的城镇居民基本医疗保险制度试点在全国各地启动,进展顺利。就实践层面看,各地的试点启动以来,政策体系不断健全,运行程序日趋完善,参保人数稳步增长。截止2008年底,全国城镇居民基本医疗保险试点城市由试点初年的79个增加到317个,参保人数增加到1.18亿(见下表),为减轻城镇居民的医疗负担提供了制度保障。

2.具体模式选择

由于我国没有强大的财政能力来建立全民医疗补助,也不可能对非从业人员实行全额医疗救助,因此,只能选择适合我国国情的城镇居民基本医疗保险模式,即在原有的城镇职工基本医疗保险制度的基础上,对城镇非从业人员建立特别的医疗保险制度。即通过以政府财政补助为辅、个人出资为主,采取社会保险的形式解决城镇非从业人员基本的看病就医问题(苏映宇,2009)。

3.覆盖范围

我国城镇居民基本医疗保险制度目前主要解决城镇非从业人员,特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题,这种以大病住院医疗保险办法填补了现行城镇职工基本医疗保险制度覆盖的真空区,在制度设计上实现了医疗保障制度的全民覆盖。

表 2008年全国各地区城镇居民医疗保险基本情况

4.高灵活性、自主性、多样化试点

尽管各地试点均是围绕统一框架和政策法规体系进行的,但试点地区制度呈现出的多样性特点仍较为明显,有些地区如湖南、安徽、吉林等省份,甚至先于国家试点而动,其试点方向也是基本朝着公平性、适度性、多层次性、可及性、开放性的态度发展(刘洪清,2006),颇有成效。而首批试点城市也能因地制宜的确定参保范围和对象,认真确定筹资标准,努力保障城镇居民基本医疗保险的待遇水平。因此,虽然城镇居民医疗保险制度还没有在全国推广和普及,但在局部地区已经进行了试点,基本上可以覆盖城镇全体居民,与另外两种制度实现了对接,初步解决了试点地区城镇居民看病难、看病贵的问题,得到了广大人民群众的好评。

此外,与传统的医疗保障制度相比,试点城市的城镇居民医保的灵活性和自主性较强,呈现较多的亮点,体现在：“保全民”,实现制度保障的全覆盖;“保当期”,缴费一年,保大病;兼顾门诊,费用贴近经济、求同存异(施金关、唐颖、邹杰,2008)。同时,有些地区还力图责任到位、机构建设到位、业务培训到位、制度到位、舆论引导到位,探索建立长效运行机制。

可见,尽管城镇居民基本医疗保险制度试点运行阶段开始仅两年多,但其作为医疗保障体系的重要组成部分,在实践过程中已经体现出不同于城镇职工医疗保险制度和新型农村医疗合作制度之外的特点和优越性,确实给城镇居民带来实惠,制度的保障功能有所体现。

二、我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题

城镇居民基本医疗保险制度从初步建立到今年的推广普及,其政策设计、管理体制及配套机制尚未健全和完善。目前主要存在以下几个问题：

(一)城镇居民自身特点与制度设计存在矛盾

城镇居民人数众多,城乡二元经济结构的调整和户籍制度改革使城乡居民情况复杂,难以区别。而尽管制度设计是以城镇非从业人员为对象的,但对于灵活就业人员和进城务工农民是否要纳入到制度保障范围并没有进行明确的规定,留下制度设计的盲区,故有必要明确居民的内涵和具体范围,并在此基础上解决灵活就业人员与农民工这两类人员的制度归属问题。[2]

(二)制度运行的抗风险能力有限

制度运行的抗风险能力主要与制度覆盖面、统筹层次、基金的风险控制能力等几个因素有关。首先,制度覆盖面较小,基金抗风险能力较弱。由于各种因素的影响,居民的参保意愿不是很强,居民的参保率还有待提高,已有参保对象中老、幼、病、弱者、低收入和无收入者等社会弱势群体也占有相当比例,而人口基数和参保人数却相对较少,导致制度覆盖面较小,控风险能力较弱。其次,在制度运行时,试点区的统筹层次多为县级、市级统筹。较低的统筹层次也不利于分散风险、调剂余缺、发挥互助共济的作用。最后,由于缺乏内外部双重监督体制,基金风险控制和监管能力比较弱。

通过表中数据计算可得,统筹基金使用率平均接近98.33%,如果考虑到财政拨付资金以及住院申报跨年度的问题,居民基本医疗保险基金可能已经出现风险。基金出险的主要原因：一是参保率低和统筹层次过低,保险“大数法则”难以产生效果;二是医疗机构以药养医现象没有改变,医院在利益的驱使下对医疗费用控制不严,导致药品价格虚高;三是基金计算模式有待改进,按项目付费的模式在一定程度上刺激了消费;四是医患关系紧张,医生为保护自己不得不对患者做全面的检查,以防万一,结果导致医疗费用的增高。这些原因使得参保人员不但没有因参保而解决看病贵的问题,反而导致看病越来越贵。

(三)参保积极性不高,参保率低

目前城镇居民医疗保险制度实施前后已有三年了,尽管在宣传发动上耗费了很多人力、物力,但是参保人数一直没有大的突破。据各试点城市2009年底统计数据显示目前的平均参保率仅有60%。参保率低的原因一是缴费相对于新型农村合作医疗较高,部分困难家庭难以承受;二是保险待遇未能达到预期,“产品”的吸引力不够;三是目前养老保险与医疗保险的“捆绑式销售”,导致了部分居民不愿参保;四是经办管理服务能力跟不上。对组织不严、管理松散、流动强的居民群众,需要有更高水平的社区化、信息化的管理能力和服务能力,同时目前我国城镇居民基本医疗保险经办工作机构不健全,没有建立基层劳动保障服务平台,医疗保险经办机构在思想意识形态上只注重管理,而服务缺位;五是居民保险意识还不强,总是到有病时才想到参保,参保便要立即得到回报。此外,双重户口、挂靠户口和死亡或迁出未注销户口等空户造成参保基数虚高也是造成参保率低的原因。

(四)医疗卫生改革滞后,医疗服务水平不能满足参保人员要求

我国的医疗卫生资源配置地区差异明显,资源配置结构不合理,社区卫生医疗机构不健全。目前的社区医疗卫生机构存在部分是私人承包现象,且在设置上不合理,设备简陋,技术水平低下,其现有规模和水平无法实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的诊疗模式;而且医疗机构之间缺乏竞争、就医人员的逐年增加以及政府过度控制医院机构医务人员的考入。使得大医院人满为患,医务人员紧缺,从而导致医疗服务水平和服务质量下降,看病难问题没有从根本上得到解决。

(五)制度运行过程与其他制度的衔接困扰

我国医疗保障体系包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和医疗救助,但四种制度范畴存在交叉,筹资水平和享受待遇呈现差异,彼此间缺乏有效衔接。

1.城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度间的衔接,主要涉及参保人群的交叉覆盖问题。在新型农村合作医疗制度推进工作中,由于受到城乡统筹发展、城市化进程和户籍制度改革等因素的影响,以及统计口径的差异,农村居民的数量和范围难以确定(吴玉芳,2009)。失地农民、“农转非”人口以及部分城镇居民由于社会保障缺失,为了保护这部分人群的健康,维护社会稳定,部分地方政府将其确定为新农合的覆盖人群。由于“新农合”启动时间早,我国城镇人口中有部分失地农民先期参加了“新农合”。但是,随着城乡居民基本医疗保险试点工作的启动,以上几类非农户籍的参合人口同时也属于城乡居民基本医疗保险的覆盖范围。各地的实践主要有三种：一是自主选择,但不能重复参与;二是以居住地划定覆盖人群,规定县城以上城区内的城镇人口纳入居民医保,县城以下的非农人口纳入新农合;三是在城乡人们生活水平和城乡一体化程度较高、无户籍划分区,探索城乡统一的城乡合作医保模式。[3]

2.城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险制度的衔接,主要涉及缴费年限是否相互认同与防止道德风险问题(陈德贤,2009)。目前,有些地方为了鼓励居民续保,实行居民医保缴费年限可与职工医保的缴费年限相挂钩的机制,同时,为了防止因应急享受较高待遇而暂时转入职工医保的道德风险问题,设置必要的等待期(苏映宇,2009)。

3.城镇居民基本医疗保险与学生商业保险衔接的问题。1985年以来,我国商业保险机构开始在中小学生中推行学生平安保险,较好发挥了其分担风险的作用,但因商业保险在学生参保后返还了学校一定金额,而城镇居民医疗保险并无相应返还利益,造成学校对后者比较消极。

4.城镇居民基本医疗保险与医疗救助的衔接,涉及二者的补偿范围。由于城镇医疗救助制度的建立早于城镇居民基本医疗保险制度,二者在具体的覆盖范围内有交叉,因此,需要调整医疗救助对医疗费用的补偿范围,将居民医保支付后剩余的费用纳入到医疗救助的调整范围。[4]

总而言之,探索制度衔接转移办法,需要突破身份限制,以“可选择、可转移、可衔接”等要点,设立专项通道,实行有差额的年限认同和待遇享受制,实现基本医疗保障制度的有效衔接;需要科学设计保障模式,合理确定医疗待遇水平;同时,需要整合管理资源,逐步实现统一经办管理。[4]而要实现这些衔接,需要在具体操作上实现衔接,需要建立实用性的信息共享系统。

综上所述,我国城镇居民基本医疗保险制度的实施过程中仍然存在着诸多问题。由于城镇居民自身特点与制度设计存在矛盾导致了覆盖面窄,参保率低迷,而制度运行的抗风险能力有限。同时城镇居民基本医疗保险与其他制度的衔接较为困难,我国医疗卫生改革滞后,医疗服务水平不能满足参保人员的要求。

三、完善我国城镇居民基本医疗保险制度的对策建议

(一)明确政府责任、加强财政保障

在制度实践过程中,明确和强化政府的责任是必要的。《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)中提出的各项卫生投入政策,调整支出结构,转变投入机制,改革补偿办法,切实保障改革所需资金,提高财政资金使用效益。为了实现改革的目标,在《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》中制定出2009-2011年的目标,经初步预算,各级政府需要投入8500亿元,其中中央政府投入3318亿元。但有些地区地方财力有限,财政补贴资金难以落实到位,医保基金入不敷出,参保居民医疗得不到可靠有力的保障。此外,政府负担必须从长远考虑。随着人口老龄化趋势加强,医疗消费需求和医疗成本也日益加大,医疗保险支出费用更大,政府面临的财政压力也会加大,尤其是县(市)政府财政压力备受困扰。因此,制度实践过程中必须正确处理好政府责任与个人责任的关系。各级政府应当认真落实国务院相关政策,保证专项资金到位。

(二)扩大覆盖范围、加强宣传力度

城镇居民基本医疗保险制度从试点初至今已有两年多的时间了,按照国务院的指导精神,2010年将进入全面推广阶段,各级政府应当结合当地实际,进一步扩大参保面。同时城镇居民基本医疗保险制度的进一步实施与推广需要社会各界和广大群众的理解、支持和参与。要坚持正确的舆论导向,广泛宣传城镇居民医疗保险对实现全民医保的重大意义和主要实施措施,积极引导社会预期,增强群众信心,使这项惠及广大城镇居民的重要政策深入人心,为城镇居民基本医疗保险制度的进一步推广营造良好的舆论环境。

(三)稳步提高保障水平,增强制度的吸引力

第一,当前应按照“低水平、广覆盖、保当期”的总体要求,认真落实已出台的政策和保障待遇,对不符合政策规定、未能足额报销医疗费的问题要坚决予以纠正;对当年基金结余过多的统筹区,要做出硬性规定予以扭转,以维护参保居民的医保权益;要认真总结试点的经验和不足,经过测算适当降低起付线,提高封顶线,逐步提高保障水平,同时对医保药品目录、用药适应证、个人自付比例等予以适当放宽;积极探索门诊统筹,逐步把城镇居民门诊医疗纳入统筹基金支付范围,通过优惠政策,引导城镇居民在社区就医,落实“双向转诊”,实现“小病进社区,大病进医院”的要求。[5]

第二,要研究探索城镇居民基本医疗保险与城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗保险之间的转换衔接;医疗保险制度与养老、失业、工伤、生育等社会保险制度及社会救助之间的衔接、配套和协调发展,研究鼓励城镇居民连续缴费的机制和相应医疗保险待遇等。

第三,应充分发挥商业补充保险作用,建立城镇居民大额补充医疗保险,既是符合建立多层次医疗保障体系的需求,也是解决提高城镇居民医疗保障水平的客观需要。由于城镇居民医疗筹资水平低,因此医疗保障水平也不高,要学习借鉴城镇职工的做法,在基本医疗保障的基础上,由统筹基金出一部分,个人也出一部分,共同缴费参加基本医疗保险报销范围以外的商业补充保险。

(四)建立医疗卫生改革体制,健全药品供应保障体系

第一,加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系,保障人民群众安全用药。建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录,按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重的原则,结合我国用药特点,按照国际经验,合理确定品种和数量。建立基本药物的生产供应保障体系,在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用,基本药物实行公开招标采购,统一配送,减少中间环节,保障群众基本用药。国家制定基本药物零售指导价格,在指导价格内,由各省人民政府根据招标情况确定本地区的统一采购价格。规范基本药物使用,制定基本药物临床应用指南和基本药物处方集。城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物,其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录,报销比例明显高于非基本药物。

第二,规范药品生产流通。完善医药产业发展政策和行业发展规划,严格市场准入和药品注册审批,大力规范和整顿生产流通秩序,推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构化升级,发展药品现代物流和连锁经营,促进药品生产、流通企业的整合。建立便民惠农的农村药品供应网。完善药品储备制度。支持用量小的特殊用药、急救用药生产。规范药品采购,坚决治理医药购销中的商业贿赂。加强药品不良反应监测,建立药品安全预警和应急处置机制。

[1] 苏映宇.城镇居民基本医疗保险制度实践研究综述[J].社会保障研究,2009,(3).

[2] 王振平,王金营,宋凤轩,张晶,阎宇虹.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理,2007,(10).

[3] 付晓光,汪早立,张西凡,程念.新农合与城镇居民医疗保险制度相衔接问题的探讨[J].中国农村卫生事业管理,2008,(3).

[4] 刘晓敏,王雪冬.构建城乡一体化社会医疗保险制度的瓶颈和思路[J].中国医疗保险,2009,(2).

[5] 丁阳阳.完善城镇居民基本医疗保险制度[J].就业与保障,2009,(5).

F840.67

A

1004-5295(2010)05-0059-05

2010-09-01

娜仁图雅(1968-),女(蒙古族),内蒙古财经学院财政税务学院教授,武汉理工大学产业经济学在读博士研究生,硕士生导师,从事社会保障基础理论与政策研究.

[责任编辑：高平亮]