我国殡葬服务中差错事故的调查剖析——以媒体披露的 43例典型差错事故为例

杨德慧 谢 敏 李伯森 王永阔

（1.民政部一零一研究所,北京 100070;2.中国防卫科技学院,北京 101601）

我国殡葬服务中差错事故的调查剖析
——以媒体披露的 43例典型差错事故为例

杨德慧1谢 敏2李伯森1王永阔1

（1.民政部一零一研究所,北京 100070;2.中国防卫科技学院,北京 101601）

文中对 43例殡葬差错事故进行剖析,发现殡葬差错事故产生主要原因。在此基础上,提出了减少差错事故的主要方法与措施。

殡葬;殡葬服务;差错事故

殡葬服务是一项社会性、公益性较强的特殊服务。目前,殡葬行业已连续五年被称为“暴利”行业,社会各界对殡葬服务不满之词越来越多,因违规、违纪、发生差错事故等被媒体曝光的事件也屡见不鲜。群众对殡葬服务的不满意以及引起的法律纠纷日益增多。这使得我们不得不思索:殡葬服务过程中的差错事故是如何发生的?差错事故给丧属造成了怎样的伤害?如何杜绝差错事故的发生?怎样提高殡葬公共服务水平?本文选取从 1993年～2009年期间我国媒体公开报道的 43例典型案例进行分类比较,剖析了差错事故产生原因、表现及预防对策。

一、43例典型差错事故的基本情况

1.1993 年～2009年期间我国媒体公开报道的 43例典型差错事故分布情况

43例典型差错事故在殡葬服务过程中分布数量见下表。

2.殡葬服务中差错事故在遗体处置各环节的具体体现

殡葬差错事故在遗体处置服务中主要体现在以下五个环节。

（1）遗体接运

遗体接运过程中的差错事故有 6起,主要表现为拖尸、坠尸、损伤遗体外表、误伤群众等。如在接运过程中收尸不当导致尸体多处受损;殡葬职工请家属帮忙抬棺而误伤他人致残;殡葬车违规载人引发交通事故;殡葬职工在运送遗体过程中不慎致遗体坠地等。

表 43例典型差错事故在殡葬服务过程中分布数量

（2）遗体保存

遗体保存过程中的差错事故有 12起,主要表现在冷藏与保存两方面:一是遗体在冷藏过程中,由于冷藏设备出现故障,冷藏温度上升造成遗体腐败。二是遗体在保存过程中遭受损坏,如器官丢失、被鼠损坏、人为损坏等。

（3）遗体告别服务中的事故差错有 9起,占研究总数的 20.93%。主要表现在悼念、更衣、姓名错误等几方面。其中以错悼最为严重,表现为:有的殡仪馆弄错遗体致丧家哭错亲人;有的甚至是千人参加追悼会,接近尾声发现遗体非死者本人;有的殡仪馆未照约定给死者穿戴整齐,导致遗体裸露;有的是将死者衣服倒错;有的未依约给遗体覆盖党旗;有的将死者姓名搞错、出现错别字,甚至将活人的名字出现在悼念厅的电子条幅上等。

（4）遗体火化

火化服务的差错事故有 14起,占研究总数的32.56%。主要表现在提前火化和错烧遗体两个方面:一是未经家属签字确认而强行火化遗体或是殡仪馆未通知死者家属就火化,引发侵权诉讼。二是遗体被错烧。因火化工辨别失误,将遗体错烧;或因丧属悲伤过度,辨认死者时粗心大意盲目在火化确认单上签字,导致遗体烧错;或因巧遇同姓名、同性别、年龄相近的死者同一日被送进殡仪馆保存,又在同一日火化而被错烧等。

（5）其它环节

除了遗体接运、保存、告别、火化环节中出现的差错事故外,服务过程中发生的其它差错事故有 9起,主要表现在葬礼背景音乐播放错误,骨灰整理过程中致使骨灰散落,骨灰盒交接、搬运、安置等过程中致使骨灰盒跌落,多收费、收错费、强行搭买乱收费等。

二、导致殡葬差错事故的主要原因

1.殡葬管理和服务中存在制度缺陷

主要表现为殡葬部门内部管理不严格、规章制度不健全、操作缺乏规范性,未建立殡葬差错事故上报管理制度,对殡葬差错事故的管理缺少有效的制约防范机制。如殡葬车在拉遗体的同时又承载了家属和其他工作人员发生交通事故一例就属于典型的管理制度不严。殡葬车是殡仪馆配备的专门用于运送死者遗体的特殊车辆,而不是客运车辆,殡仪馆应严格按照车辆核准的乘员乘车,而不应另外搭乘其他人员。如殡仪馆的殡葬车允许死者家属搭乘,致使被同向行驶在后的车辆追尾,导致 5名死者家属不同程度受伤的案例。殡葬车搭乘死者家属的行为,违背了我国机动车辆安全运行规定,也就是说违背了除核准乘坐人员之外,不准搭乘他人的规定［1］。又如“殡仪馆未通知死者家属就火化,尸体火化引发侵权诉讼”的一案,是因为殡仪馆缺乏规范操作,应该明知是代丧主宋某保管其子晓杰 （化名）的尸体,该馆无处分权。但殡仪馆违反保管合同约定,在未通知晓杰亲属的情况下,擅自将尸体火化的行为构成侵权。

2.殡葬职工缺乏责任意识

主要表现为工作责任意识不强,个人行为不规范,遗体核查不严格等。殡葬职工每天生活在接触遗体、耳听哀乐、目睹悲伤的情形中。终日面对一幕幕的生离死别,久而久之就容易产生一种职业性麻木心理。这种麻木心理一旦产生,便会不思进取、缺乏爱心、丧失自己的职业道德［2］。如“告别仪式上遗体不翼而飞”,是广西玉林市殡仪馆工作人员由于工作疏忽,错把一死者的尸体火化。而“重庆綦江县殡仪馆烧错人赔偿两万五千元”也是因火化工工作粗心造成。在冷冻间冷藏时,两具遗体存放在相邻的两个冰棺内,里面放有用复印纸打印的标明其各自身份的遗体标识牌。在火化前,由于标识牌上的字迹因冷冻而模糊不清,造成火化工辨别失误,将遗体烧错。又如陕西省蒲城县人民法院执行局综合科科长刘宇,因车祸殉职。在县殡仪馆举行追悼会,省、市、县各级法院的领导及刘宇生前友好、家属 1000余人与遗体告别。遗体火化后,骨灰被送往县公墓安葬。谁知第二天殡仪馆领导突然登门告诉刘宇的家属,刘宇的遗体还在殡仪馆。原来殡仪馆还有一名因车祸死亡的死者,家属来拉遗体回家土葬时不见了遗体,殡仪馆这才发现,准备土葬的遗体被错当成刘宇的遗体火化了,而刘宇的遗体还安安稳稳地停放在那里［3］。这种情况的发生绝不仅仅是个案。

另外,有的地区受地域、民族、封建迷信和旧的丧葬习俗的影响,个别职工害怕“鬼怪缠身”而擅自对遗体的身体、衣物进行毁坏;有的职工已经发现错误但担心受到惩处,思想上存在侥幸心理,企图蒙蔽过关等,最终造成了殡葬差错事故的发生。

3.殡葬设施设备落后,信息化程度不高

主要表现为殡葬设备落后、遗体处理量大、殡葬职工人员少、以电脑信息系统为主要辅助手段的遗体识别、监管、控制系统在这些殡仪馆内还没有条件得到广泛推广应用等。如“殡葬中心保管遗体不善,死者家属获 3万精神抚慰金”一案就是如此。按照规定,遗体冷藏柜的温度控制范围应在零下 5.3℃至零下 4℃。而该案的遗体冷藏柜柜体温度计显示的温度为 6℃,由于唐先生女儿的遗体在太平间内因温高腐败,唐先生夫妇将北京海淀区殡葬服务中心告上法院。法院认定死者亲属有权对遗体受损主张精神损害赔偿,判令海淀区殡葬服务中心赔偿唐先生夫妇 3万元［4］。

在一些经济落后地区的殡仪馆,每具遗体要经过接运、保存、防腐、整容、告别、火化、发放骨灰等诸多环节,这些业务的每一环节基本上依旧是手写记录、人工操作。面对众多的遗体和种种繁琐的手续,难免会出现记录单字迹模糊不清、甚至与遗体分离现象发生,导致差错事故的发生。

三、减少和杜绝殡葬差错事故的有效对策

1.丧户至上,在服务水平上下功夫

殡葬服务非常特殊,一个葬礼绝不仅仅是火化一具遗体的简单事情,既要为逝者提供规范化服务,还要悉心、照料、抚慰参加葬礼的丧葬群众,以细致、周到、人性化、亲情化的服务来减轻丧属的痛苦悲伤。殡葬单位要把过去以死者为中心转移到以丧户为中心的服务中来,树立“以人为本,丧户至上”的服务宗旨,坚持“丧主至上,服务第一”的原则十分必要。要严格执行民政部门规定的接尸、火化、骨灰寄存等基本服务项目的收费标准,实行“阳光服务”,严禁巧立名目乱收费、多收费,增加群众的经济负担。殡葬职工也要从思想上敬业,从行为上敬业。以“俯首甘为孺子牛”的精神,传承老一辈殡葬职工“不怕脏、不怕累、无私奉献”的光荣传统,严守职业道德规范,为群众提供多层次、高质量的服务,让逝者安息,让生者慰藉。

2.完善制度,在管理细节上下功夫

殡葬管理水平的高低,是决定殡葬服务质量的主要因素之一。加强科学管理是防止殡葬差错发生的根本前提,规范殡葬服务是杜绝殡葬差错发生的有效保障。殡葬单位要加强殡葬差错管理组织机构建设,健全各项规章制度,建立岗位责任制度和有效的防范机制,加大对殡葬差错事故奖惩的力度,加强殡葬职工预防差错事故专业知识和相关法律、条例培训工作等。

（1）殡葬单位要建立殡葬差错事故管理报告制度。殡葬差错事故登记报告由组长或指定专人负责,各业务组备有差错事故登记本,认真作好登记报告工作;发生事故差错时,当事责任人要立即向组长报告差错事故的发生经过、原因和结果;组长报告给业务馆长,重大事故要立即报告馆长,由馆长统筹安排,采取积极的补救措施,并指定专人负责与家属的沟通协调工作,努力将差错事故对丧属造成的损害降至最低限度;对于事故责任人需提交书面材料,填写事故差错发生的经过,业务组长核实后,及时报馆里;事故处理完毕,再追究当事人的责任。

（2）分析事故的原因,提出防范措施。对己发生的殡葬差错要认真做好调查,组织职工讨论、分析差错事故发生的原因,并提出处理意见和有针对性的改进措施,强化职业教育与责任意识,使相关人员吸取教训。对差错事故做到四个不放过:未查清原因、经过不放过;没有处理结果不放过;当事人未吸取教训不放过;未订立防范措施不放过。

各组应制订切实可行的防范措施:组长根据人员状况、业务多少合理分配工作任务;重视“两核对一确认”制度,即与前、后班组之间交接遗体进行核对,对遗体处置前与记录单进行核对,请家属对死者确认;建议职工建立工作记录本,以防遗忘性差错;每位职工主动查找事故隐患;重视殡葬差错事故高危因素防范要点:对新职工、实习学生、情绪状况不良、业务能力欠缺的高危人群进行培训;对遗体接运、保存、告别、火化等高危环节进行控制;在繁忙、下班前、交接班、节假日等高危时段提出警示。

（3）制定奖惩细则,严格奖惩措施。单位根据差错事故的性质、情节、严重程度、本人态度,结合有关规定,做出相应的处理。轻者通报批评、扣罚奖金,并与年度考核、晋升等挂钩,重者予以待岗或开除处理。对单位制定的差错奖惩细则,要组织大家认真学习,使每个职工都明确自己的工作与经济利益直接相连,从而促进殡葬职工自觉加强责任意识,减少差错事故发生。

3.制定标准,在操作程序上下功夫

殡葬管理部门应尽快制定和完善殡葬服务的各项标准与规范,使殡葬行业在服务中有标可循,有规可依,严格执行遗体接运、防腐、整容、告别、火化、骨灰发放等行业标准和操作规程,重视遗体核对制度,认真做好核查工作,预防差错事故发生。遗体接运车、冷藏柜、火化机等殡葬设备要符合国家标准,保证性能。尤其在火化和遗体告别两个环节是出现差错事故最多的环节,在整容和防腐这个环节是最容易发生纠纷的环节,因此要规定清楚服务的标准,严格执行服务规范与查对制度。减少与丧户在服务标准认知上发生的纠纷,杜绝差错事故的发生,提高整体服务质量。

4.依法治理,在规范经营上下功夫

目前殡葬市场经营比较混乱。一方面国家对殡葬管理垄断,另一方面市场经济又把殡葬服务的利益最大化。在殡葬服务市场对社会敞开大门之后,经营殡葬服务项目的人数逐渐增多,而殡葬领域的服务市场又非常有限,容易使商家产生“半年不开张,开张吃半年”的心理。商家不合理的收费,对殡仪馆内的殡葬用品和服务收费产生了很大的影响。由于殡葬领域的特殊性,仅靠工商物价部门对殡葬服务行业的经营行为进行管理力不从心。所以仍需要各级民政部门进一步规范殡葬行业管理,加强对市场的监督指导作用,切实按照法律法规处理好殡葬服务与市场经济之间的关系,在加强殡葬管理的同时,为丧家提供多层次的优质服务。按照市场规律,理顺现行殡葬工作管理体制和殡仪服务体制,使殡葬殡仪服务市场形成良性有序竞争,不断满足人民群众不同层次需求［5］。

5.推广科技,在硬件设施上下功夫

随着社会的进步,人们对殡葬行业的要求越来越高。为了更好地为丧户提供服务,殡葬部门也应该对其硬件进行改造,加快殡葬设施逐步实现现代化的步伐,充分利用现代科学技术,为社会各界和人民群众提供方便快捷的服务［6］。如添置自动化程度更高的火化设备;利用信息化技术,实行计算机网络信息传递和控制系统管理。在遗体存放、防腐、整容、告别、火化、发放骨灰等环节设置电脑条形码识别装置,建立起遗体 -骨灰之间严格对应的编码方式。利用骨灰防错编码产品,一具遗体配发两个相同的编码号牌,一个号牌随遗体入炉内焚烧,火化结束后随骨灰一同出炉,另一个号牌交予丧户,最终有丧户与骨灰中的号牌核对,以此杜绝殡葬错化、错悼、错发骨灰现象的发生。

6.专业培训,在职工素质上下功夫

提高殡葬职工整体素质是减少差错事故的关键。殡葬管理部门必须加强对殡葬职工专业技术培训和提高,定期检查与考核。鼓励殡葬职工参加继续教育,为职工的进修学习提供条件。还要通过开展文明治丧环境,规范服务操作、专业技术竞赛、丧户满意度调查等活动,提高殡葬整体服务水平。

殡葬职工个人也要认真学习,更新业务知识,锤炼技术,不断提高技术水平和服务水准,减少事故差错。其次,加强殡葬职工职业道德教育。要从新职工岗前培训抓起,树立“丧主至上、服务第一”的理念,时刻提醒殡葬职工要吸取以往差错事故的教训,树立强烈的责任心,培养良好的职业道德,采取积极的防范措施,将不良苗头消灭在萌芽状态,开展“百日无差错”、“全年无差错”等系列活动,最大限度地减少和杜绝殡葬差错的发生,切实保障丧户的合法权益。

四、结束语

殡葬差错事故的发生,不仅给丧户精神上造成一定程度的伤害,而且也影响了殡葬服务单位的声誉,甚至还要承担一定的法律责任。逝者理应得到足够的尊重,遗体的处理过程应该是庄严、审慎的。像错悼遗体、错烧遗体、保管不当、发错骨灰等均是严重的失职行为,私自对遗体进行毁坏更是法律所不允许的。所以,殡葬服务单位要加强科学管理,规范殡葬服务,严格操作标准,制定检查核对制度,努力避免差错事故的发生。殡葬职工也要不断加强自身政治学习和业务学习,树立强烈的责任心,培养良好的职业道德,强化公益背景下殡葬行业的社会形象、殡葬服务的社会效益,增强殡葬公共服务的综合能力,提高人民群众对殡葬服务的满意度。

［1］冯云虎 .殡葬车违规载人出事故应当赔偿 ［EB/OL］.大河网法制频道,2009-01-06.

［2］杨德慧 .抚慰丧户远离悲伤［J］.社会福利,2008,（5）:25.

［3］陕西一科长因公殉职殡仪馆搞错千人哭错人［N］.京华时报,2009-07-17.

［4］王阳 .殡葬中心保管遗体不善死者家属获 3万精神抚慰金［EB/OL］.千龙网,2008-06-06.

［5］杨德慧 .推进殡葬业科学发展必须树立五种观念［J］.中国民政,2009,（10）:50.

［6］杨根来 .殡葬管理［M］.北京:中国社会出版社,2009.

D 632.9 < class="emphasis_bold">［文章标识码］ A［文章编号］

1671-5136（2010）01-0029-04

2010-02-10

杨德慧 （1967-）,女,河南辉县人,民政部一零一研究所副研究员;谢 敏 （1981-）,女,河南新乡人,中国防卫科技学院助教;李伯森 （1965-）,男,山东诸城人,民政部一零一研究所研究副所长;王永阔 （1981-）,男,山东冠县人,民政部一零一研究所研究实习员、医学硕士。