新发传染病流行现状及防治策略

孙晓冬　王海银

1996年5月19日，世界卫生组织(WHO)在其发表的1996年世界健康状况报告(以下简称“报告”)中说，人类健康仍面临着传染病的严重威胁，世界同各种传染病作斗争的任务更加艰巨。报告列举了造成传染病蔓延的诸多因素：城市人口暴涨，居住环境既拥挤又不卫生；战乱和天灾导致人口流动；日益发达的航空业和贸易为疾病远距离传播创造了有利条件，病原体可在几天、甚至几小时内从一个国家带到另一个国家；由于社会和经济的原因，一些国家的公共卫生系统甚至面临瘫痪。为此，WHO把1997年世界卫生日的主题定为“全球警惕，采取行动，防范新出现的传染病”。

在报告中，WHO公布1995年全世界因传染病死亡的人数达1700多万，其中900万是儿童。根据当时的报告，自20世纪70年代起至90年代的近20年间，新出现和复出的传染病至少有30种，许多传染病威胁着世界1／2的人口。因防治措施未得到有效实施，一些已经绝迹或正在消除的传染病，如霍乱、疟疾和肺结核病等在世界许多地方死灰复燃。艾滋病、埃博拉出血热等易传染疾病的出现对人类构成新威胁。与此同时，由于病菌逐渐产生抗药性，许多防治传染病的抗生素在失去疗效，几种常用的治疗肺炎的药品因疗效锐减而被淘汰。这种局面之所以令人担忧，还因为新药很少，无法填补失效药物留下的空白。WHO呼吁国际社会增加资金投入，对新出现的传染病应首先采取下列措施：加强国家和国际对传染病的监督；制定针对新出现和再度出现的传染病的预防战略；对突发的严重疾病迅速做出反应。报告强调，人类在同传染病作斗争中的首要任务应是减少贫困，促进发展。传染病不再仅仅是一个健康问题，而已成为一个社会问题，对世界所产生的后果难以估量，任何一个国家都不是绝对安全的，任何人都不能再对这一威胁熟视无睹。

进入21世纪以来，随着疾病谱的转变，慢性非传染性疾病已逐减成为疾病负担及影响经济发展的一个重要因素，但传染病仍然是一个重要的公共卫生问题，尤其是在发展中国家。新发传染病的不断出现给人类带来了新的严重威胁，近30年来全球约出现新发传染病40多种，并以每年新发1种的态势发展，其传播范围广、传播速度快、社会危害影响大，已经成为全球公共卫生中的重点和热点领域。

1新发传染病的概念及流行态势

新发传染病(emerging infectious diseases，EID)是相对于过去所认知的旧传染病而言的，是指近30年来，人们新认识或新发现的那些能造成地域性或国际公共卫生问题的传染病。一般将1970年以来发现或认识的人类传染病纳入其中。按照其历史认识过程可以分为三类：①已存在的被认定为非传染病而又被重新定义为传染病，如消化性溃疡、T细胞白血病等。②已存在的近代才被认知的传染病，如丙型和戊型病毒性肝炎(HC、HE)、军团菌病、莱姆病等。③以往不存在，新发生的传染病，如甲型H1N1流感、严重急性呼吸系统综合征(SARS，我国又称之为“传染性非典型肺炎”)、艾滋病(AIDS)等。目前全球表现为新传染病和传统传染病交替并存的格局，近30年来新发40多种传染病，中国新发20多种。中国目前传染病的流行形势严峻，表现为一些基本控制的传染病重燃、新传染病不断流入及已存在流行的新传染病未被认知等。目前流行于中国的新发传染病包括：艾滋病、肠出血性大肠埃希菌0157：H7感染、0139霍乱、军团菌病、空肠弯曲菌腹泻、莱姆病、单核细胞李斯特菌引起的食物中毒、小肠结肠炎耶尔森菌感染、汉坦病毒肾综合征出血热、新型肝炎、肺炎衣原体感染、小隐孢子虫感染腹泻、汉赛巴通体感染的猫抓病、禽流感、SAPS、甲型H1N1流感等。国外有报道，在中国还没有发现的新发传染病有人类克雅病、埃博拉出血热、立克病毒脑炎、拉沙热、裂谷热、埃立克体感染等。目前社会和环境因素的巨大变化如全球一体化、生态环境改变、人口增长、城市化及人口流动、不良的行为方式等促进了新发传染病的不断出现和扩散；随着科学技术的进步，对新发传染病及病原体的认识和识别能力提高，使新发传染病在全球的不断爆发流行成为可能。

2新发传染病的流行特点

2，1人兽共惠性

Jones等对新发传染病的研究发现，60.3％为人兽共患传染病，其中71.8％由野生动物传播引起，如AIDS、埃博拉病毒等。林健东等认为新发传染病中约3／4为人兽共患病，近年来出现的SAPS、人感染高致病性禽流感(以下简称“人禽流感”)、甲型H1N1流感等重要新发传染病也均为人兽共患传染病。

2，2细菌及病毒为主导病原体

Jones等分析发现，54.3％的新发传染病为细菌及发疹伤寒等的病原体引起；谢学勤、林健东等认为新发传染病多为病毒引起，李劲松对近30年新发的14种病毒性传染病进行了归纳和分析。细菌及病毒基因突变的可能加大及速度加快使得新发病原体不断增加，新发传染病的流行成为可能。

2，3传播速度快，流行范围广

AIDS自1981年发现首例病例以来，至2006年5月已覆盖全球200多个国家。感染人数达6 500万人，累计死亡2 500万人，其中以非洲最为严重。SAPS、人禽流感及甲型HI N1流感均在较短时间内形成了全球大流行。

2，4不确定性

由于对新发传染病的传播规律认识不足，而且缺乏基线资料评估，因此在对其流行趋势进行判断以及采取控制措施方面存在一定的不确定性。例如，在我国报告的传染病疫情中，约60％因没有病原学证据，而被定义为不明原因疾病。

3几种常见的新发传染病

3，1艾滋病

艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(acquired im-munodeficieney syndrome，AIDS)，它是人类免疫缺陷病毒(hulnRn immunodeficiency virus，HIV)感染的晚期临床阶段。HIV病毒是一种逆转录病毒，HW－1型和HIV－2型是迄今发现的具相似流行病学特征的2个不同血清型，其地区分布也不同。

1981年，艾滋病首次作为一个临床实体被发现，但回顾性调查发现，20世纪70年代或更早在非洲、欧洲、海地、美国几个地区曾出现过单个病例。据估计2003年全世界HIV感染者或AIDS(HW／AIDS)病例近4 000万(3 400万-4 600万)，病例最多的是撒哈拉南部非洲地区，估计有2 500万－2 820万；南亚和东南亚地区460万－820万；拉丁美洲130万－190万；北美80万－100万。2003年全球AIDS病例死亡人数近310万(250万－350万)；流行继续扩大，据估计新感染者近500万(420万－580万)，儿童HIV／AIDS为250万(210万－290万)。

艾滋病的传播途径主要是无防护的性行为(异性或

同性)，刮伤皮肤或黏膜接触血液、脑脊液(CSF)或精液等体液，使用被HIV污染的针头和注射器，包括静脉吸毒者共用针具，使用被感染的血或成分血，移植HIV感染的组织或器官。通过性行为感染HIV的危险性低于其他大多数性传播疾病，但如果患有其他性传播疾病，尤其是生殖器溃疡，会增加HIV感染机会。

艾滋病的潜伏期长短不等。虽然从感染到检测到抗体通常要1～3个月，但经观察从感染到诊断为AIDS的时间范围最短不到1年，最长15年或更长。婴儿感染潜伏期的中位数比成年人短。20世纪90年代中期以来，大多数发达国家越来越多地使用抗HIV治疗，减少了AIDS发病。

HIV感染后数周至数月内，多数人出现急性、自限性单核细胞增多样疾病表现，持续1～2周，在未出现其他临床表现前的数月甚至数年内，感染可无症状或体征。HIV相关机会性感染严重程度或肿瘤与免疫系统功能缺陷程度直接相关。

3，2埃博拉出血热。

全称埃博拉病毒性出血热(ebola hemorrhagic fever，EBHF)，也叫埃博拉－马尔堡病毒病、非洲出血热，是一种严重的急性病毒性疾病，常突然发热、乏力、肌痛和头痛，继之出现咽炎、呕吐、腹泻和斑丘疹。在重症和致死性病例，发生出血常伴肝损害、肾衰竭、中枢神经系统症状、休克伴随多器官功能障碍。

引起埃博拉出血热的病毒是属于丝状病毒科的埃博拉病毒，因该病毒首次分离于扎伊尔北部的埃博拉河流域而得名。它和马尔堡病毒是丝状病毒科的2个不同的血清型，均被定为生物安全4级病原因子，也被WHO列为潜在的生物战剂之一。

1976年，苏丹西部赤道省份及距离扎伊尔(现在是刚果民主共和国)800km的地方，最早发现了埃博拉出血热，郊区医院和村庄共发现600余例病人，几乎同时发生爆发，病死率分别是55％和约90％。1979年，苏丹同一地区发生了第2次爆发。1994年，科特迪瓦从一个很有可能因解剖感染的猩猩而被感染的病例身上，发现埃博拉病毒的一个新亚型。1995年，在基奎特(刚果民主共和国，前扎伊尔)发生一起较大的埃博拉爆发，有315例病例，244例死亡。从1994年底到1996年3月，加蓬发生3起爆发，导致150例和98例死亡。南非发生过1名护士因续发感染死亡的病例。2000年8月至2001年1月，乌干达北部发生一起流行(425例病例，224例死亡)。2001年10月至2003年4月，加蓬和刚果共和国报道了几起爆发，共有278人发病和235人死亡，在这个区域，同时报告了大量动物死亡，特别是非人类灵长类动物。在撒哈拉南部其他地区的居民中也检测到抗体，但与埃博拉病毒的关系还不清楚。2003年底，刚果发生病死率较高的爆发，被认为与接触非人类灵长类动物有关，爆发很快被控制。2004年，俄联邦和美国报告2例实验室感染(1人死亡)。1989、1990和1996年从进口到美国和1992年从进口到意大利的短尾猴(猕猴属)中分离出一种新埃博拉病毒Reston型，这些猴子都是经菲律宾同一机构出口的，猴子大多死亡了。在Reston，1989年每天暴露于这些猴子的4名工作人员都出现特异性抗体。尽管开展过广泛研究，贮存宿主仍然未知。在非洲，人类指征病例埃博拉感染与接触雨林中死亡或被杀的大猩猩、黑猩猩、猴子、森林小羚羊和豪猪有关。到目前为止，已经在野外猩猩尸体中(科特迪瓦和刚果共和国)、大猩猩(加蓬和刚果共和国)及死于雨林中的小羚羊(刚果共和国)体内检测到埃博拉病毒。

埃博拉出血热可通过直接接触感染血液、分泌物、器官或精液的方式传播。在发病晚期，即与出现呕吐、腹泻或出血的病人接触和在不采取任何防护措施的情况下处理尸体的危险性最高。埃博拉出血热的潜伏期为2-21 d。

3，3 SAILS

全称为严重急性呼吸系统综合征(s6vere acute respiratory syndrome)，是一种严重的急性呼吸道感染，伴胃肠道症状(但在感染者中的比例尚不清楚)。

SARS首次被发现于2003年2月。病原体是冠状病毒，2002年11月在人群中出现。到2003年7月，爆发主要出现在6个国家和地区：加拿大、中国(首例发现于广东且扩散到其他地区的主要城市，包括中国台湾和中国香港特别行政区)、新加坡和越南，随航空线路，还传播到世界另外20多个地区。主要是在医院、家庭成员和医务人员接触者中传播。但2003年9月沏，在新加坡发生了实验室工作人员感染的独立事件。而类似的独立事件，3个月后又在台北的实验室工作人员中发生，但没有续发病例。2004年4月，第三次实验室人员感染发生在北京，病例之一将病毒传播给其家庭成员和医务人员，导致了一次小规模3代爆发，中国卫生部门有效地控制了此次爆发。

SARS的临床表现为身体不适、肌痛和发热，很快出现呼吸道症状包括咳嗽和呼吸急促，可出现腹泻。症状可在几天内恶化，发病后10 d病毒血症达到最高峰。

SARS可通过密切接触进行人一人传播，照看病人、共同生活，或直接接触疑似或可能SARS病例的呼吸道分泌物或体液均可被感染。SARS的潜伏期为3—10 d。

3，4人禽流感

人禽流感是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感，导致6人死亡，在世界范围内引起了广泛关注。近年来，人们又先后获得了H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据，荷兰、越南、泰国、柬埔寨、印尼及我国相继出现了人禽流感病例。自2003年在我国大陆地区发生第一例由H5N1型禽流感病毒引发的人禽流感病例以来，截至2009年8月11日，全球已累计有15个国家发生人禽流感病例共计438例，其中死亡262例。尽管目前人禽流感只是在局部地区出现，但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力，人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率(全球平均为60％)以及可能出现的病毒变异等，WHO认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。

禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属，病毒呈多形性，其中球形直径为80－120 nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型(H1—H16)和9个N亚型(N1－N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、HTN3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。

人禽流感主要经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。

人禽流感的潜伏期一般为1～7 d，通常为2—4 d。不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染，可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏(Reye)综合征等多种并发症。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。

3，5甲型H1N1流感

甲型H1N1流感是一种具有高度传染性的急性呼吸道疾病，原称人感染猪流感。2009年4月30日，WHO、联合国世界粮农组织(FAO)和世界动物卫生组织(OIE)宣布，一致同意使用A(H1N1)型流感指代当时疫情，并不再使用“猪流感”一词。中国卫生部门则相继将原人感染猪流感改称为甲型H1N1流感。中国卫生部2009年4月30日发布2009年第8号公告，明确将甲型H1N1流感(原称人感染猪流感)纳入传染病防治法规定管理的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防、控制措施。截至2009年8月6日，根据WHO官方网站提供的信息，全球已累计报告甲型H1N1流感确诊病例超过17万例。

流感病毒有三种类型：甲型(A型)流感病毒感染哺乳动物以及鸟类；乙型(B型)流感病毒只感染人类，疾病的产生通常较甲型病毒温和；丙型(c型)流感病毒只感染人类，并不会引起严重的疾病。甲型H1N1流感病毒是A型流感病毒，携带有H1N1亚型猪流感病毒毒株，包含有北美和欧亚猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的核糖核酸(RNA)基因片断，同时拥有亚洲猪流感和非洲猪流感病毒特征。H1N1指代病毒表面的糖蛋白。与普通流感和禽流感一样，H代表红细胞凝集索，共有1～15个类型，N代表神经氨酸苷酶，共有1～9种类型，甲型H1N1流感病毒的H和N均是1型，因此称为H1N1。

造成1918年西班牙大流感的就是一种H1N1病毒。1918年以后，H1N1在人群与猪群中分别进化，可分别称之为人H1N1和猪H1N1。而此次新型的甲型H1N1流感病毒与猪H1N1病毒的关系最为密切。

甲型H1N1流感的传播力强，可由人传染给猪，猪传染给人，也可在人群间传播。人群间传播主要是以感染者的咳嗽和喷嚏为媒介。发病率高，但病死率很低(1％－4％)。新型猪流感病毒可能在人体潜伏7 d后才表现出病症，其早期症状与普通人流感相似，包括发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。部分患者病情可迅速进展，来势凶猛，突然高热，体温超过39~C，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。死亡病例多为20-45岁的青壮年。

4新发传染病的防治策略

新发传染病的不断出现，给各国及全球的人群健康及经济带来了严重影响，其流行特点决定了对其应采用不同于其他疾病的防控策略，新时期制定有效联动的防控策略对于控制和阻断其流行，保障人群健康及世界经济有重要的现实意义。明年举办的中国上海2010年世界博览会，使上海即将面临传染病防控工作前所未有的巨大压力和挑战。面对来自国内外的7 000万人次的旅游者，如何采取有针对性的有效的防控措施来抵御新发传染病的可能侵袭，是对上海市公共卫生体系，尤其是疾病预防控制系统的严峻考验。

4，1保持自然与人类的生态平衡

林健东、于辉等提出保持生态平衡和自然环境，是控制和减少人兽共患传染病的根本方法，各国应制定维持生态平衡的政策和法规，保护自然环境及动物，从而在源头上阻止新发传染病的发生。

4，2建立和完善全球联动的防控信息平台

新发传染病的全球化特点要求世界各国要共同应对，各国应及时沟通新发传染病疫情，共享防控经验，防范疫情的大面积扩散。加强传染病的疫情交流，对局域传染病可能的扩散传播风险进行评估，对其他区域出现的本区域传染病应加强协作控制，建立全球传染病的防控信息平台和专家库，并制定相关的制度，形成有效的联动网络。

4，3完善新发传染病的疾病监测网络

郭彪对中国现有的传染病监测网络进行了分析，认为对于新发传染病的监测和预警能力十分有限；实验室监测体系比较薄弱，尚未纳入网络直报；数据的分析和共享严重不足。指出应该强化现有的以法定报告传染病和突发公共卫生事件为主，专病监测为辅的传染病监测体系，探索并建立针对新发传染病早期预警的监测方法和网络体系；尽快建立新发传染病监测网络体系，并进一步提高疫情管理分析人员的疾病识别、检验、分析能力等。谭京广等认为应将国际出现的、国内尚未出现的新发传染病纳入出入境检疫监测系统，从而有效避免国外传染病的传入。完善现有的新发传染病的监测网络内涵和方法，才能有效地发现新发传染病疫情进而进行有效控制。

4，4加强基础研究及技术物质人员储备

加强对新发传染病病原体的基础研究，可以为再次发生提供技术分析保证，节约新病原体识别、确定时间和提高疫情控制和处理效率；建立技术物质人员储备机制，并注重战略级别人员技术的发展，强化现有的常规力量，可以为应对突发传染病的防控奠定基础，为控制新发传染病提供有力的保证。