先天性巨结肠经肛门一期根治术的护理体会

闫秀兰 赵 芳 唐 琳

关键词:先天性巨结肠;根治术;护理

中图分类号: R473.6 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0969-02

先天性巨结肠是结肠远端及直肠缺乏神经节细胞,导致该段肠管痉挛性狭窄,表现为出生后 无胎粪排出或仅有少量胎粪排出、腹胀、便秘、呕吐等,若不经任何治疗,病死率可达93% [ 1]。我院自2002年2月至2008年5月对56例先天性巨结肠患儿行经肛门一期先天性巨结肠 根治 术,经精心、细致的护理均获得满意的效果,无1例死亡及发生术后并发症。现将护理经验 报告如下。

1 临床资料

本组56例,男36例,女20例;年龄1个月至7岁,其中1个月患儿10例,3~6个月31 例,1岁以上15例。术前根据病史、肛诊、腹部平片,结合 术前钡灌肠X线片中移行段的位置,判断狭窄段范围均在直肠,乙状结肠,均采用经肛门一 期根治术,术中如扩张段不明显,可行术中快速冰冻切片以确定病变肠管部位。

2 结果

本组均在术后12h内排气,24h内排便,术后有2例出现小肠结肠炎均经治疗好转。无吻合口 漏、肛周感染及吻合口狭窄等并发症,术后随访2个月至7年,所有患儿每日排便2~5次, 无便秘、大便失禁发生。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于大多数患儿家长缺乏对此病的认识,认为刺激后能排 便无需手术,错 过手术时机,影响患儿发育。应向患儿家长讲明此病的发病机制和手术的必要性,最好在3 个月内完成手术,便于配合治疗。

3.1.2 饮食护理 给予高热量、高蛋白、高维生素、无渣饮食,提高机体抵 抗力,利于肠道准备。

3.1.3 营养支持疗法护理 患儿由于肠道功能异常或肠梗阻等原 因导致严重营养不良或贫血,给予静脉支持疗法或少量多次输血。

3.1.4 肠道准备 清洁灌肠是术前必不可少的一步,目的是排除积粪,缓解 腹胀,保持肠道 清洁,减少手术时肠道污染的可能,同时使扩张的肠管尽可能恢复正常,以确定手术切除肠 段的范围。①术前每日用生理盐水清洁灌肠1次[2],勿用清水或高渗盐水,以防水 中毒或盐 中毒。溶液的温度以37~39℃为宜,若温度过低或过高均可致患儿肠黏膜损伤[3] ,灌 肠7~10d。②溶液的量根据患儿的病情和年龄而定,一般为100~150ml/kg, 每次用50ml灌 肠器注入溶液50~100ml(边注边插管)后,用止血钳夹闭肛管的末端,再用手顺着 肠管的走向轻轻按摩腹部1~2min后开放肛管,有利于大便充分软化,若注水有困难须检查 肛管有无粪便阻塞,必要时更换肛管,同时注意使肛管末端向下,慢慢移动肛管,使粪便和 灌肠液充分排净,注意记录出入液体量,使排出液量与灌入液量保持平衡,防止水中毒。③ 应选择较软的肛管,插管的动作要轻柔,不要使用暴力避免造成肠壁损伤或穿孔,尝试以肛 管前端超过狭窄部位为宜。④灌肠中严密观察病情变化,如灌出液中有血性液体,应立即停 止操作,查找原因,警惕发生肠穿孔。⑤冬季应注意保暖,以免发生呼吸道感染。同时注意 患儿面色、呼吸及有无呕吐,避免窒息。术前晚和术日晨禁饮食,术前晚和术日晨各行清洁 洗肠并抗生素保留灌肠,术日晨置胃管。

3.2 术后护理

3.2.1 体位 患儿术后应平卧,肩部抬高,颈部平伸,头偏向一侧,防止呕 吐窒息,监测生命体征,保护好肛管和输液管道,清醒后改斜坡卧位。

3.2.2 肠功能观察 保持持续胃肠减压通畅,24h内引流量较多,为咖啡色 ,24~48h引流量 稍减少,为墨绿色或草绿色; 48h后引流量很少或无,此时,患儿肠功能大多已恢复,已 排气或排少量黑色稀便,可拔除胃肠减压管,试喂温开水20~40ml/2h,无腹胀后可给予母 乳或高热量、高蛋白、易消化流质饮食,由少至多,循序渐进。

3.2.3 肛门肛管的护理 患儿术后平卧时,两腿分开略外展,臀部略抬高, 以免肛管与床面 摩擦导致过早脱落,肛管一般2~4d自行脱出。术后应每日用稀释络合碘轻轻擦拭肛门,尤 其是便后保持肛门清洁、干燥。如肛管早脱,应密切观察有无腹胀、腹痛等异常,及时通知 医师 处理。如术后大便频繁,注意保护肛周皮肤,涂氧化锌软膏或鞣酸软膏,以免皮肤糜烂。

3.2.4 营养支持 由于患儿本身疾病所致营养状况差,加之术后禁食、手术 创伤,应加强营 养,按医嘱输入氨基酸、果糖、脂肪乳等。肠功能恢复后,合理指导喂养进食。

3.2.5 肛门护理 术后早期,每日大便有时可多达10余次,多是因为肛门括 约肌暂时松弛或 切除较长段结肠后水分吸收障碍大便较稀造成的,一般在数月后可恢复正常。为防止术后吻 合口狭窄,必须在术后两周开始扩肛,扩肛器由细到粗,也可叫家长用手指扩肛,第1个月 1次/d,15min/次,2个月后每2~4d扩肛1次,并定期到门诊复查。由医生指导扩肛, 扩肛时应感觉到扩肛器或手指通过肠吻合口,才能达到扩肛的效果。至少要坚持扩肛3~6个 月,直到吻合口瘢痕软化,日后不会形成狭窄为止。同时训练定时大便,建立排便反射,定 期复查。

4 讨论

经肛门一期巨结肠根治术,将复杂的经腹会阴巨结肠根治手术转变为一种微创型手术,使手 术创伤明显减少,手术时间短,术后腹部无切口,对患儿创伤较小,减少了腹腔感染机会, 术后肠功能恢复快,避免术后发生肠粘连、肠梗阻和腹膜炎。手术时设计的 斜面吻合 方式,术后无狭窄,不遗留盲袋和闸口,减少了术后护理工作不必要的环节,避免了不必要 的长时间扩肛,最大限度地保留了内括约肌,保证其排便控制,从而降低了积粪、便秘的发 生率。本组56例患儿在精心护理下,无1例死亡,无吻合口漏、感染、出血等 并发症的发生;无积粪、便秘、腹胀等症状,临床效果满意。

参考文献:

[1] 李正,王慧贞.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:797 -825.

[2] 徐华.儿科护理操作规程及疾病护理常规[M].北京:科学技术文献出版 社,1994:159-161.

[3] 王颖.小儿长段型先天巨结肠术前灌肠技巧探讨[J].中国实用护理杂志 ,2004,20(6):25.

(收稿日期: 2009-03-04)

[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]