PBL结合典型病例教学法在急诊医学教学中的应用

肖 军

关键词:以问题为基础的学习;典型病例教学法;急诊医学教学

中图分类号: G642.4;R459.7 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-C003-02

急诊医学是一门新兴的边缘学科,实践性很强。急诊患者发病急骤,病情也较复杂,往往在短 时间内出现危及患者生命的重大病情变化,如经治医生处理不当,则很易发生重大医疗事故。 笔者认为,以往急诊医学传统教学从理论到理论,空洞而缺乏临针对性的教学方法[1]必须改进。以问题为基础的学习(problem based learning,PBL),是美国教授Barrows 于1969年在加拿大的麦克玛斯特大学医学院首先试行的一种新的教学模式[2,3]。该教学 模式将 学习设置于复杂的有意义的问题情境中,通过让学习者合作解决真实情境中的问题,从而学习 隐含于问题背后的科学知识,形成解决问题的技能以及批判性思维和自主学习的能力。然而 ,急诊医学是一门实践性非常强的课程,也 是一门非常注重承上启下及经验传承的课程。面对无任何临床实践经验的学生,仅仅提出相 关问题并让学生思考是不够的。PBL教学必须结合典型病例,以生动、具体而又真实的病例 直接将学生置入直观而又现实的情景模式中,让其以直接参与者的身份去思考和模拟处理此 类问题。这样才能有效地达到教学目的。本教研室自2005年以来,立足于急诊医学的学科特点,在急诊医学的临床教学实践中摸索出了一套PBL结合典 型病例教学的教学模式,取得了较好的教学效果。

1 教学方法

1.1 实施方法

先讲述典型病例,后紧紧围绕该病例,提出一系列相关问题,让学生思考和讨论后回答相关 问题。教师讲评并紧紧围绕该典型病例及相关问题讲述相关急诊医学的基本理论及机制、基 本操作技能、基本技术及急诊医生应养成的正确的临床思维习惯及诊疗过程中应注意的基本 原则。

1.2 实施过程

1.2.1 在临床急诊基础理论教学中,PBL结合典型病例教学法的应用 基本理 论是把握及理 解疾病本质及疾病发生、发展及转归的最重要的基础。然而,因其往往比较抽象,在教师讲 课时,并不能引起学生的兴趣。但如开始即引入典型病例并提出相关问题,则可引起学生极 大的兴趣并充分调动他们的积极性。如在讲呼吸机的基本理论及呼吸衰竭(呼衰)的基本机制 时,设置情 景及列举病例如下:病例1: 19岁男性青年大量注入毒品50min后入院。查体:昏迷,自主 呼吸微弱,几乎测不到,面色青灰,氧分压及氧饱和度降低。病例2:10岁小女孩有上呼吸 道感染 症状3d后入院。查体:意识模糊,心率快,呼吸率快,呼吸窘迫,面色青灰,氧分压及氧饱 和度降低。胸片显示两肺大量斑片状影。与此的相关问题是:①什么机制导致上述2例患者 出现呼衰症状?他们发生呼衰的机制是否相同。②作为临床医生如何处理上述患者,这 2例患者处理的方法及侧重点是否一致。③这2例患者符合呼吸机的适用指征吗?呼吸机通过 什么样的原理及方法去治疗上述患者?与此相应的讲解及讲评的主要内容为:①呼衰发生的 基本机制及上述患者为什么会发生呼衰,这2例患者在发生呼衰时,其机制有什么异同 点。②应用呼吸机的适应证及基本原理。③呼吸机通过什么途径及方法帮助上述患者,并结 合上述具体病例讲解呼吸机的参数设定。

1.2.2 在培养学生临床急诊基本技能中,PBL结合典型病例教学法的应用 基本技能是医护 人员必须掌握的、临床工作中需反复应用的最常见的操作技能。由于实践性较强,仅理论叙 述是很难让学生把握到基本要领的。而PBL结合典型病例教学法则很容易让学生掌握及记住 临床常见的急诊抢救基本技能。如在讲解心肺复苏的课程时,列举如下2个典型病例。病例1 ,19岁年轻女性在住院期间突发重症急性哮喘,在抢救过程中出现呼吸心脏骤停,因现场医 生不会做气管插管,导致呼吸辅助不适当,患者救治不成功。病例2,某医院急诊科送入一 突发呼吸心脏骤停的患者,值班医生立即对患者施行了心肺复苏抢救并进行了口对口呼吸 。与此相关的问题是:①如何对疑有呼吸心脏骤停的患者进行判断,有哪些相关的鉴别诊 断。②面对已确定有呼吸心脏骤停的患者,你如何进行复苏?复苏的前期准备及基本技能又 有哪些。③呼吸辅助有哪些基本方法?在不具备气管插管或医生不熟悉气管插管的条件下, 尚有哪些正确有效、简单易行的呼吸辅助方法。④病例2中的医生在对患者进行心肺复苏中 的做法是正确的吗?如不正确,他的主要错误是什么?与此相应的讲评及讲解的主要内容有 :①呼吸心脏骤停患者的诊断及相关鉴别诊断。②心肺复苏的前期准备及徒手心肺复苏的 基本技能,在执行这些基本技能时易犯哪些错误。③借助简易器械如何进行呼吸辅助。 ④院内与院外的患者进行心肺复苏时,应注意哪些异同点。

1.2.3 在培养学生临床急诊思维及处理突发事件中对治疗原则的把握方面,PBL 结合典型病 例教学法的应用 急诊患者发病急骤,病情也较复杂,且伴有不同程度意识障 碍。这进一步 增加了诊断的困难,且病情危重,往往发展又十分迅速,常使经治医生束手无策。因治 疗时间十分短暂,一线医生必须保持清晰及连贯的思维,在把握基本医疗原则的基础上, 有条不紊、快速简洁地利用急诊医学的基本技能去救治患者。但在上课中,如仅讲述相关的 理论和原则,则不会给学生留下深刻的印象,必须结合具体病例教学。列举典型病例如下: 青年男性20岁,有早期上呼吸道感染症状1d,回家途中自觉身体不适到某县医院就诊。入院 后测血 压低,面色青灰。心、肺、腹查体暂无明显异常。入院后病情迅速发展,患者持续血压低直 至测不出,呼吸快,有缺氧征,意识渐丧失。入院3h后,患者多次出现呼吸心脏骤停。 县医院主要的处理为输液(约1500ml),未做血气分析,未纠正酸中毒,仅置入外周静脉导 管 。开始未置入气管插管,当患者出现呼吸心脏骤停后,置入气管插管并接呼吸机辅助呼吸, 用升压 药,但不规范。与此相关的问题是:①面对急、危重症患者,临床一线医生应如何思考及把 握最主要的关键点。②对急、危重症患者,普遍适用的临床抢救原则有那些。③如面对此例 患者,如何判断及处理。④上述抢救措施有那些值得改进。与此相应的讲评及讲解的 主要内容有:①面对急、危重症患者,临床一线急诊医生应具有的思维要素及需把握的普遍 适用的医疗原则。②休克的治疗原创及具体实施步骤,休克治疗的目标有哪些及如何判定治 疗的目标已达到。③如何处理重点治疗及全面兼顾其余治疗。

2 结果

课后对相关班级进行调查:90%以上的学生反映PBL结合典型病例教学法新颖灵活,印象 深刻,提高了对所学知识的理解和记忆。另外,上课时注意力可有效集中,学习兴趣增 加并锻炼了自己的临床思维能力和自学能力。随机抽样调查,90%以上的学生对此教学法表 示满意。这与相关调查结果一致[4]。

3 讨论

PBL结合典型病例教学法在急诊医学教育中是一个新的尝试。笔者体会其成功的关键应是典 型病例的举例及相关问题的设计。在设计问题时,必须以教学大纲的要求为核心,并考虑教 学目标、学生现有水平、知识结构和动机态度等因素。问题提出应当与学生学过的医学知识 水平相适应。所提出的问题应深入浅出,难度应在学生理解的范围内。另外,应努力应用启 发式教学回应PBL教学所提出的问题,步步深入,环环相扣,由易向难,由浅入深。在解决 问题前,应先教会学生分析问题的方法。然而,也应关注另一面,即所提问题应该对学 习者有一定的挑战性并具有足够的复杂性,以保证激发学生的学习兴趣并能有效地培养学生 解决医学临床问题的技能和正确的思维方法,以确保在将来的临床工作中,有足够的能力去 面对挑战。

PBL 教学法的实践,对教师的综合素质提出了更高的要求,教师不仅要掌握本专业的理论 知识和技能,还要具备相关学科、相关知识和技能,如教育学、心理学等。教师应经常与学生 沟通,了解他们对教学法实施的意见并随时调整教学计划。另外,对情景的创设、病例的选 择及相关问题的提出也应视教学效果反复修改。尽管PBL教学法已在教育领域中广泛应用, 并取得了可靠的教学效果,然而,科学的评估体系尚未健全。因此,要不断加强PBL教学的 研究,逐步建立科学的评估体系并探索出具有特色的急诊医学教学模式。

参考文献:

[1] 欧阳伶俐,陈一强,罗左杰.PBL与传统医学教育模式之比较[J].广西医 科大学学报,2003,20: 20-29.

[2] BARROWS H S.Problem-based learning in medicine a nd beyond: A brief overv iew[J]. New Directions for Teaching and Learning,1996,68(1):3-11.

[3] HOFFMAN K, HOSOKAWA M, BLAKE R J, et al. Problem-based l earning outcomes:ten years of experience at the University of Missouri—Columb ia School of Medicine[J]. Acad Med, 2006,81(7):617-625.

[4] MC PARLAND M,NOBLE L M,LIVINGSTON G.The effectiveness ofproblem based lea rning compared to traditional teaching in under graduate psychiatry[J].Med Ed uc,2004,38(8):859-867.

(收稿日期: 2009-08-22)

[责任编辑 邓德灵 王慧瑾]