脊柱内固定手术216例麻醉处理

莫彩鲜

关键词:脊柱; 内固定手术; 麻醉处理

中图分类号: R683.2;R614.2 文献标识码: B 文章编号: 1008-2409(2009)05-0907-03

脊柱内固定手术难度和危险性大,体位要求高,加上手术本身易造成大出血和神经损伤等, 这都给脊柱手术麻醉方法的实施、操作和管理带来一定的困难和问题。笔者对我院2000年1 月至2009年2月收治的216例脊柱内固定手术的麻醉处理进行分析和总结,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

216例患者,男146例,女70例;年龄14~78岁,平均46岁。ASAⅠ~Ⅱ级196例 ,Ⅲ级20例。择期手术186例,急诊手术30例。颈椎病8例;颈椎骨折10例,胸椎骨折80例, 腰椎骨折92例(压缩性骨折60例,爆裂性粉碎性骨折74例);胸腰椎结核23例;脊柱肿瘤3 例。合并截瘫92例(完全截瘫26例,不完全截瘫66例)。术前合并高血压、冠心病10例,糖尿 病 3例,慢性阻塞性肺部疾病5例。前路手术14例、后路手术197例、前后入路同期手术5例。手 术时间40~480min。

1.2 麻醉方法

术前30min肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg、巴比妥钠0.1g。选择颈丛阻滞 麻醉6例,插管全身麻醉210例。颈丛阻滞用药:1%利多卡因+0.25%布比卡因行单侧颈深 丛和 双侧颈浅丛阻滞,术中静注芬太尼、丙泊酚等麻醉药辅助麻醉,其中有1例因不能耐受手术 改插管全麻完成手术。插管全麻选择慢诱导12例,快诱导198例。①慢诱导:静注咪唑安 定0.04~0.08mg/kg、芬太尼2~4μg/kg、依托咪酯0.2~0.6mg/kg或丙泊酚2~4mg/kg,环甲 膜穿刺气管内注射2%利多卡因3ml和咽喉部表面麻醉。②快诱导:静注咪唑安定0.04~0.08m g/kg、芬太尼2~4μg/kg、维库溴铵0.1mg/kg或阿曲库胺0.5mg/kg、依托咪酯0.2~0.6mg/kg 或丙泊酚2~4mg/kg。麻醉维持:持续泵入丙泊酚4~6mg•kg^-1•h^-1,间断静注 芬太尼和维库溴 铵或阿曲库胺,吸入0.5%~1.5%安氟醚。麻醉机控制呼吸,潮气量8~10ml/kg,呼吸频率12次 /min,吸呼比1∶2。术中常规监测BP、HR、SpO2、ECG、P〦t狢O2和尿量。后路及 前后入路同 期手术的患者进行中心静脉压和有创动脉血压的监测。当出血量超过自身最大允许出血量的 30%时,定时抽血检测凝血4项和血常规。术中补液晶胶比例2∶1,Hct<30%时输红细胞悬液 。

2 结果

┍咀楠均顺利完成手术,但术中并发心动过缓2例;血压降至基础值30%以上者19例,其中 发生 于体位变换后4例、麻醉诱导期2例、大出血13例,需用血管活性药进行调节14例;并发DIC2例。手术失血约50~5600ml,失血大于2000ml以上者18例,予输血处理35例。5例颈丛麻 醉的患者,术毕即清醒送返病房;211例插管全麻的患者,术毕复苏30~60min完全清醒、拔 管送返病房194例,合并高位截瘫或术后呼吸循环不稳定继续通气治疗16例。术毕变换体位 时并发心脏骤停抢救无效死亡1例。术后经进一步积极治疗142例完全康复出院,73例部分康 复出院。

3 讨论

3.1 术前评估及术前准备

颈椎外伤骨折的患者困难气管插管的发生率为20%[1],麻醉操作 不当可加重脊髓损伤,甚至危及生命。而长期卧床或高位截瘫的患者,心肺储备功能下降, 麻醉诱导、体位改变、大量补液都会造成意外[2]。因此,此类手术的患者术前应 全面综合 性评估麻醉风险,充分预测气道通畅度及气管插管的难易度,并积极治疗各种合并症,做好 各种型号气道通气管、纤支镜以及急救药品等准备,尽量降低麻醉风险,提高手术安全。本 组对高血压的患者术前控制血压在160/90mmHg以下;糖尿病者控制空腹血糖在8.2mmol/L以 下;合并肺心病者给予强心利尿、营养心肌、对症治疗,提高患者心肺储备能力。

3.2 麻醉的选择

脊柱内固定手术的入路多以后路法为主,本组后入路法(包括前后同期手 术)占93%。由于俯卧位手术,胸廓运动受阻,有效呼吸气量降低致缺氧不利于呼吸管理。 加上脊柱损伤病变时,椎管多数存在狭窄、变形或硬膜外破裂,硬膜外麻醉易出现异常扩散 或阻滞不全,甚至发生全脊髓麻醉的危险[3],同时硬膜外穿刺侧屈曲位有违背脊 柱救治的 原则;有些学者也选择颈丛阻滞用于颈椎手术,但术中无法消除手术牵拉反应及患者的紧张 情绪而改全麻手术[4]。本组1例颈丛麻醉术中,因患者不能耐受手术,改插管全麻 完成手术。 因此,笔者认为脊柱内固定手术的麻醉应选插管全麻为宜。全麻镇痛完善,保证供氧,便于 呼吸管理,发生意外时又便于抢救。但在全麻插管过程中,需注意避免脊髓继发性的损伤。 本组对术前预测颈椎稳定性差的12例患者,均选择慢诱导气管插管法,并在操作过程中,均 在头部牵引、固定的情况下进行,避免暴力和头过度后仰,移动体位时始终保持患者平直状 态并成一整体移动。本组210例气管插管均顺利,慢诱导一次插管成功8例,插管难度3~4级( 喉镜所见)的4例患者经纤支镜引导下插管成功,无继发性脊髓损伤的发生。

3.3 术中加强监测

长期卧床或高位脊髓功能障碍的患者,心肺储备功能下降,加之术前用 脱水治疗、麻醉药物作用、手术牵拉、术中出血、体位改变等都可致严重的循环功能紊乱。 尤其是部分手术在完成后路病灶清除以及内固定后,还要改换体位进一步行前路手术,此时 患者可能已有大量的失血,若在未补足血容量的情况下改换体位可能会出现意外。本组术中 心率突降至45次/min有2例,估计与手术牵拉颈部组织有关,暂停手术剌激后,心率很快恢 复 正常。血压明显下降19例,其中2例在麻醉诱导时降至60/30mmHg,均与丙泊酚用量过大有关 ;短时间内大量出血致低血压13例;体位变换后引起严重低血压4例,其中1例胸椎肿瘤的患 者,术毕血压90/50mmHg,改换仰卧位时血压降至0,并出现心脏骤停。经胸外心脏按压、扩 容、输血,升压、纠酸等积极的抢救处理,7min后心跳恢复,但血压一直维持在60/20mmHg 。10h后患者再次心脏骤停抢救无效死亡,教训深刻。因此,术中除常规监测无创BP、HR、S pO2、ECG 、PEtCO2和尿量外,应常规监测中心静脉压和有创动脉血压,随时了解循环 功能 的动态情况。对高龄、长期卧床、心肺功能差的患者,麻醉诱导时宜用依托咪酯对循环影响 小。且剂量应适当减少,慎用丙泊酚。术前翻身及术后改换体位时动作宜轻柔、缓慢 ,且应在补足血容量的基础上才允许搬动体位。手术操作宜轻柔,避免过度牵拉颈部组织、 压迫颈动脉窦引起心动过缓。

3.4 大出血的处理

由于脊柱肿瘤、结核邻近解剖结构复杂,静脉变异大,浸润范围广,手 术既要切除病灶、解除脊髓的压迫,又要重建脊柱的稳定性,难度和危险性大、失血多[5] 。而脊柱创伤、手术、大量失血均可抑制血小板和凝血功能[6],造成术中或术后 出现难以 控制的出血,并发DIC。因此,术前需备好充足的血液,麻醉后常规开放三路以上的静脉, 其中一路是颈内静脉,同时还可采取血液稀释和控制性降压等综合措施。笔者主张在麻醉开 始后,就进行超容性血液稀释,术中保持机体血容量基本呈术前的超容状态,出血时减少血 液中有形成分的丢失。但对于老年和心功能差的患者不推荐超容性血液稀释。术中注意计算 失血量和Hct,采用纱布称重法和引流瓶血量测算出血量,失血Hct低于30%时,应补充红细 胞,当失血量超过70%时,还应适当输注新鲜冰冻血浆(10~15ml/kg)以代偿凝血因子不足所 造成的凝血功能障碍,必要时输血小板。对于手术时间长和失血超过30%者,定时化验血常 规和血凝功能,动态了解失血、血小板和凝血功能状态,警惕是否有DIC发生。本组2例大出 血的患者,术后2h PLT从正常值降至50×109/L以下,且持续进行性下降,FB从4g减少至0 . 1g,PT、APTT延长大于100s以上,切口渗血不止、引流袋引出血量明显增多,血压不稳定。 经及时输冷沉淀和新鲜冰冻血浆、补充血小板后,PLT>70×109/L,FB>2.0g,PT、APTT 基本正常,血压稳定,有效控制了DIC的发展。

总之,脊柱内固定手术难度和危险性大、术中出血多,麻醉实施和管理有一定的困难。因此 ,术前全面综合性评估麻醉风险、充分的术前准备、正确选择麻醉方法及处理、加强围术期 的监测、及时处理术中大出血及相关的并发症,是提高手术安全的重要措施。

参考文献:

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[2] 朱秋峰,袁红斌,蒋京京,等.546例脊柱肿瘤手术的麻醉经验总结[J].第 二军医大学学报,2006,27(5):569-571.

[3] 刘训志,何建训.硬膜外阻滞下行胸腰椎手术的体会和教训[J].临床麻 醉杂志,1999,15(4):245-246.

[4] 高改莉,闵红星,曹 蕾,等.颈椎手术的麻醉处理[J].宁夏医学杂志,20 06,28(3):232.

[5] 饶书城.脊柱外科手术学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1999:4 29.

[6] 谭雪梅,张 洲.创伤性脊柱骨折患者围术期凝血功能的变化[J]. 重庆 医学,2007,36(16):1596-1597.

(收稿日期: 2009-05-22)

[责任编辑 王慧瑾 高莉丽]