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ERCP治疗70岁以上老年人胆道疾病的临床价值

2009-11-28袁胜忠王仲君沈强

中华胰腺病杂志 2009年2期
关键词:胆管炎引流术胆道

袁胜忠 王仲君 沈强

ERCP治疗70岁以上老年人胆道疾病的临床价值

袁胜忠 王仲君 沈强

目的探讨逆行胰胆管造影术(ERCP)治疗70岁以上老年人胆道梗阻性疾病的临床应用价值。方法对2001年1月至2007年12月行ERCP胆管引流术治疗的218例老年患者(≥70岁)和189例非老年患者(lt;70岁)进行回顾性比较分析。结果老年组平均年龄为(79±9)岁,非老年组为(56±7)岁。老年组和非老年组的胆管引流成功率分别为96.8%(211/218)和 97.4%(184/189);ERCP操作时间分别为(55±30)min和(58±34)min;并发症发生率分别为16.1%(35/218)和13.8%(26/189);病死率分别为1.83%(4/218)和1.06%(2/189),两组间均无统计学差异。但老年组重复行ERCP治疗35例(16.1%),显著高于非老年组的5.8%(11/189)。结论ERCP胆管引流术治疗老年胆道梗阻性疾病具有一定的临床应用价值,是一种创伤小、安全、有效的治疗方法。

胰胆管造影术,内窥镜逆行; 胆道疾病; 引流术; 老年人

胆道梗阻是一种常见的消化系统疾病,而老年人因其独特的生理特点,使得逆行胰胆管造影术(ERCP)在老年胆道梗阻性疾病治疗中发挥着极为重要的作用。本文回顾性分析我院行ERCP治疗的218例老年患者(≥70岁)和189例非老年患者(lt;70岁)的临床资料,评价ERCP胆道微创治疗老年胆道梗阻性疾病的疗效、安全性、可行性。

资料与方法

一、临床资料

收集2001年1月至2007年12月行ERCP治疗的胆道梗阻患者407例,按年龄分为老年组(≥70 岁)和非老年组(lt;70 岁)。

二、微创治疗

微创治疗前积极治疗伴发疾病,尽可能完善辅助检查及ASA危险评分。空腹8 h以上,术前口服表麻药及去泡剂,肌内注射地西泮5~10 mg,解痉灵20 mg,哌替啶50 mg。治疗过程中持续吸氧,行血氧饱和度和心电监护。

先使用Olympus JF- 240、TJF- 240 电子十二指肠镜行ERCP检查,了解胆胰管病变性质。结合临床情况采取不同处理方法:胆总管结石者,镜下行十二指肠乳头括约肌切开(EST),然后用取石网篮取出结石。如结石直径gt;1.2 cm,先用碎石网篮进行碎石后再行取石;结石合并化脓性胆管炎者,先放置鼻胆引流管(ENBD),待病情好转后再行乳头切开取石;恶性肿瘤或胆管炎症狭窄者,行内镜下胆管支架内引流术(ERBD)或放置鼻胆管引流(图1、2);Oddi括约肌功能障碍及缩窄性乳头炎者则行十二指肠乳头括约肌小切开。

术后常规禁食12~24 h,并根据不同情况适当给予抗生素、抑制胰液分泌及对症处理,有特殊并发症的特殊处理。

三、统计学处理

结 果

一、临床特征

老年组218 例,其中男性113例,女性105 例,平均年龄(79±9)岁;非老年组189 例,其中男性100 例,女性89例,平均年龄(56±7)岁。老年组胆道梗阻病因为:胆总管及肝外胆管结石158例,原发性或转移性恶性肿瘤30例,结石合并化脓性胆管炎10例,Oddi括约肌功能障碍9例,胆道蛔虫4例,其他7 例;非老年组病因为:胆总管及肝外胆管结石134 例,原发性或转移性恶性肿瘤25例,结石合并化脓性胆管炎7例,Oddi括约肌功能障碍 11例,胆道蛔虫5例,其他7例。两组在性别和病因上无统计学差异,具有可比性。

老年组完成ASA危险评分202例,其中ASA Ⅱ级78例(38.6%),Ⅲ级91例(45.0%),Ⅳ级33例(16.3%)。非老年组完成评分176例,其中ASA Ⅱ级142例(80.7%),Ⅲ级29例(16.5%),Ⅳ级5例(2.8%),两组在危险评分上具有明显差异(Plt;0.01 )。

图1 放置外引流管

图2 放置内引流管

二、治疗效果

老年组和非老年组胆管引流成功率分别为96.8%(211/218)和97.4%(184/189);ERCP操作时间分别为(55±30)min和(58±34)min;两组并发症均以胰腺炎为多见,其次为出血、胆管炎和穿孔,并发症发生率分别为16.1%(35/218)和13.8%(26/189);老年组病死4例(1.83%),分别死于术后大出血(2例)、重症急性胰腺炎(1例)及术后脑梗死(1例),非老年组病死2例(1.06%),死于术后大出血。以上指标两组间差异均无统计学意义。但老年组有35例(16.1%)重复行ERCP,非老年组则有11例(5.8%),两组有显著性差异(Plt;0.01)。

讨 论

胆道梗阻随着年龄的增长而增加[1],因此是老年人常见病和多发病。早期解除梗阻,胆管引流是逆转病情的关键。与非老年人相比,老年胆道梗阻患者有其特有的临床特征:(1)老年人全身器官功能减退,胆道梗阻疾病易损害肝功能,进而使凝血功能障碍和机体免疫能力下降,常常表现为急症和重症;(2)老年胆道梗阻患者常合并有心肺脑疾患、高血压病、糖尿病和血管功能异常等,这些并存疾病增加了手术的风险;(3)肿瘤所致的老年胆道梗阻疾病症状缺乏特异性、进展快,一旦发现常常是晚期而失去手术切除机会[2];(4)部分老年患者以往有胆道手术史,故往往因难以承受手术创伤而放弃外科手术治疗。

ERCP微创治疗简单易行,具有可重复性和并发症少的特点,且不受以往手术胆管周围黏连和年老体弱的限制。除了用于诊断目的外,还可通过EST、ERBD和放置胆道引流管等技术达到治疗目的。尤其近年随着内镜及其辅助设备的改进和内镜医师操作水平的提高,ERCP胆道引流术在老年尤其在gt;80岁的患者中越来越发挥着重要作用[3],避免了外科手术创伤大、麻醉风险高、不能耐受、死亡率可高达25%~50%等缺点[4]。本文比较老年组与非老年组ERCP治疗的结果,两组在ASA危险评分上具有明显的统计学差异,说明老年患者合并基础疾病的概率明显高于非老年患者。两组在胆道引流术成功率、引流术操作时间和手术并发症及病死率方面均无统计学差异,但老年组重复手术的例数明显高于非老年组(Plt;0.05),这与老年患者体质虚弱,不能耐受有关。总的结果显示,采用ERCP微创治疗老年患者胆道梗阻是安全、有效的。

针对老年患者的特点,我们认为在ERCP操作过程中需注意几点:(1)注重术前患者综合危险评估和必要的实验室检查,如可能最好对每个患者进行ASA危险评分,术中密切监测,充分准备必要的抢救措施;(2)尽可能缩短插管时间,做到选择性插管,多用导丝,少注射造影剂,减少造影压力,以减少胰腺炎和胆管炎的发生;(3)合理选择术中的处理方法,尤其对合并心脑肺疾病的重症患者,勿求一步到位,充分利用ERCP操作的可重复性,择期再次处理[5-6];(4)在保证引流成功的前提下,EST切口应尽可能小,避免切口过大并发出血、穿孔的风险。

[1] García-Cano J,González Martín JA,Morillas Arino MJ,et al.Outcomes of bile duct drainage by means of ERCP in geriatric patients.Rev Esp Enferm Dig,2007,99:451-456.

[2] 王建平,苏进根,陆奕宁,等.ERCP在老年胆胰疾病中的临床应用.肝胆胰外科杂志,2006,18:369-370.

[3] Fritz E,Kirchgatterer A,Hubner D,et al.ERCP is safe and effective in patients 80 years of age and older compared with younger patients.Gastrointest Endosc,2006,64:899-905.

[4] 周平红,姚礼庆,高卫东,等.重症急性胆管炎的急诊内镜治疗(附156 例报告).中国实用外科杂志,2002,22:600.

[5] García-Cano Lizcano J,González Martín JA,Pérez Sola A,et al.Success rate of complete extraction of common bile duct stones at first endoscopy attempt.Rev Esp Enferm Dig,2002,94:340-350.

[6] Racionero M,Morillas Arino MJ,Pérez Sola A.Prótesis biliaresplásticas en cálculos coledocianos no extraíbles endoscó-picamente.Revista de la Asociación Castellana de Aparato Digestivo(ACAD),2003,19:3-6.

2008-12-03)

(本文编辑:屠振兴)

RoleofERCPforthemanagementofbiliarytractdiseasesingeriatricpatients

YUANSheng-zhong,WANGZhong-jun,SHENQiang.

DepartmentofGastroenterology,ShanghaiFifthPeople′sHospital,FudanUniversity,Shanghai200240,China

YUANSheng-zhong,Email:zhuhui@5thhospital.com

ObjectiveTo investigate the role of ERCP in geriatric population (≥70 yr) with biliary obstruction.Methods218 geriatric patients (≥70 yr) and 189 non-geriatric ones (lt;70 yr) admitted during 2001.1~2007.12 who had undergone biliary drainage by ERCP were retrospectively studied.ResultsThe mean ages in geriatric and non-geriatric group were 79±9 and 56±7 yr, respectively. The success rates of biliary drainage were 96.8% (211/218) and 97.4% (184/189) in geriatric and non-geriatric group, respectively. The procedure time of ERCP was (55±30)min and (58±34)min in geriatric and non-geriatric group, respectively. The complication rates were 16.1% (35/218) and 13.8% (26/189), respectively. The mortality rates were 1.83% (4/218) and 1.06% (2/189), respectively. There were no statistically significant differences between the two groups. However, the re-intervention rates were 16.1% (35/218) in geriatric group, which was significantly higher than that of 5.8% (11/189) in non-geriatric group.ConclusionsERCP was a less invasive, safe and effective treatment option for geriatric patients with bile duct obstruction.

Cholangiopancreatography, endoscopic retrograde; Biliary tract diseases; Drainage; Aged

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2009.02.006

200240 上海,复旦大学附属上海市第五人民医院消化内科(袁胜忠、沈强);河北省滦南县中医院(王仲君)

袁胜忠,Email: zhuhui@5thhospital.com

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