院前急救７２例急性心肌梗死患者临床分析

廖树盛

[关键词] 院前急救;急性心肌梗死

文章编号:1003-1383(2009)04-0473-02

中图分类号:R 459.7

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.057

急性心肌梗死(AMI)是临床常见病,是造成目前人类死亡的三大疾病之一,也是最常见的血栓栓塞性疾病之一。50%的死亡发生在发病1 h之内[1],而心律失常、心力衰竭、心源性休克是重要的致死原因,实行快速有效的院前急救可降低患者的死亡率、改善预后。我院急诊科2006年1月～2008年12月对72例AMI进行积极的院前急救,取得良好疗效。现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 本组患者72例,男48例,女24例,年龄46～70岁,平均58±8岁。发病至接诊时间为15 min～7 h。广泛前壁梗死19例,前间壁梗死16例,下壁梗死l1例。既往病史:冠心病51例,糖尿病12例,高血压47例。所有病例均符合1979年WHO制定的冠心病诊断标准┆。

2.急救措施 根据患者的临床表现和首次心电图做出初步诊断并实施就地抢救,采取绝对卧床、迅速应用镇静止痛和硝酸盐类药物,持续吸氧,并尽快建立静脉通道,严格进行心电监护,监测生命体征,观察有无心律失常发生。出现频发室性早搏者,给予利多卡因50 mg缓慢静注,继之5%葡萄糖250 ml加利多卡因200 mg静滴(30滴/min)维持或给予盐酸胺碘酮150 mg加生理盐水20 ml缓慢静注,继之用0.5 mg/min静脉维持量滴注。对出现心源性休克者,在止痛、纠酸的同时,给予多巴胺每分钟10 mg/kg静滴并根据血压调滴速。对出现室颤者或心跳骤停者,立即给予除颤、胸外心脏按压、人工呼吸及药物应用的心肺复苏抢救。所有患者到医院急诊科后均开通绿色通道,及时抢救。

结果

院前11例心跳骤停者7例抢救无效死亡,余65例均经急救处理后生命体征平稳及时转送心血管重症监护病房。到院后的65例病人,其中42例无溶栓禁忌证,经早期溶栓治疗,9例到医院后经常规急救处理,及时送上级医院行急诊PTCA手术。除1例住院期间因并发反复室颤抢救无效死亡,余64例好转或治愈出院。

讨论

急性心肌梗死是急诊常见的心血管重症疾病,发病率有逐渐年青化的趋势。大量研究证明,绝大多数的心肌梗死是由于有稳定的粥样斑块破溃,继而出血和管腔内血栓形成,而使管腔闭塞。冠状动脉闭塞后20～30 min,受其供血的心肌即有少数坏死,开始了急性心肌梗死的病理过程。1～2 h之间绝大部分心肌呈凝固性坏死,心肌间质则充血、水肿,伴多量炎症细胞浸润[2]。要争取提高院前急救效果,我们的体会是:①迅速到达现场是实施院前急救的关键:心脏停搏80%以上是由室颤所致,尽早采取电除颤对心脏复苏十分关键,在心脏骤停后1 min内行电除颤,可将成功率提高到70%～90%,每延迟电除颤1 min,复苏的成功率下降7%～10%,若在心脏骤停后12 min以上行电除颤,其成功率只有2%～5%[3],早期电击除颤是决定心跳骤停患者存活的关键[4]。本组有6例病人在院外出现室颤,经及时除颤转复。因此医务人员能否尽快到达现场实施急救是影响AMI患者预后的重要因素。②心跳骤停后立即进行现场心肺复苏:本组11例心跳骤停均发生在医务人员到达之前5～30min,经心肺复苏抢救后仅4例恢复呼吸心跳,其失败的主要原因为未能即刻进行复苏,如果能对普通人群普及胸外心脏按压及人工呼吸的知识,使目击者能对患者立即进行急救,有可能大大提高抢救成功率。因此,普及举办各级心肺复苏培训班,逐渐在全社会普及基本生命支持技术意义重大。③心律失常的监测与防治:AMI早期的心律失常,尤其是室性心律失常可导致严重的血流动力学障碍而导致心力衰竭,猝死。应持续心电监护,密切观察有无心律失常的发生,并对心律失常的性质做出及时诊断,困此在院前AMI的抢救中,应尽早进行心电监护,及时发现和处理各种心律失常。本组患者l8例窦性心动过缓及13例Ⅱ度I型房室传导阻滞经予阿托品0.5 mg～2 mg后恢复正常心律,11例室性心动过速予静脉推注利多卡因50 mg～100 mg后按3 mg/min静脉滴注维持或静注盐酸胺碘酮50 mg后按0.5 mg/min静脉滴注,10例出现心室颤动予电除颤处理并恢复窦性心律。④急救人员应争取尽早将病人送入监护病房。⑤院前急救时进行溶栓治疗:我院急诊科开展尚少,但尽快溶栓是治疗关键已得到学术界公认,可进一步短缩溶栓时间,提高溶栓再通率。因此院前急救中对AMI治疗上有溶栓指征而无禁忌证者可尽早采用溶栓治疗,但同时也要注意途中可能会出现再灌注心律失常及出血等并发症。⑥积极开展急诊PTCA:研究证实,在冠状动脉堵塞后心肌能存活2～4 h,最长可达6 h,静脉溶栓已成为AMI再灌注治疗的标准方法之一[5]。急诊PTCA 可以减少梗死后心绞痛、室性心律失常等并发症的发生,并且可以显著改善左室心功能,降低死亡率,缩短住院天数[6]。本组有9例病人在急诊科进行常规抢救措施后,送上级医院及时行急诊PTCA手术,经追踪观察,效果良好,无死亡病例。

参考文献

[1]中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29(12):707.

[2]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2005, 283-284.

[3]沈 洪,何忠杰.心脏骤停的最有效治疗一早期电除颤[J].中华急诊医学杂志,2003,12(7):501-502.

[4]方向韶,符 岳,编 译.黄子通审校.解读《2005隔际心肺复苏与心血管急救指南》(2E)一基础生命支持[J].岭南急诊医学杂志,2006,11(3):239-241.

[5]罗助荣,盖晓波.延迟性冠脉介入及静脉溶栓对急性心肌梗死预后的影响[J].心血管康复医学杂志,2004,13(5):440

[6]池洪伟,李风华.院前静脉溶栓治疗急性心肌梗死19例[J].临床心血管病杂志,2005,21(11):679.

(收稿日期:2009-06-23 编辑:梁明佩)