弥漫性血管内凝血１３例临床分析

刘　琳

[关键词]弥漫性血管内凝血;孕产妇;产科并发症

文章编号:1003-1383(2009)04-0466-02

中图分类号:R 714.46+3

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.052

弥漫性血管内凝血(DIC)是一种由多种疾病引发的血管内凝血的病理过程。产科DIC多由产科并发症引起,往往起病急、变化快、病情凶险,严重威胁母婴生命安全,笔者对我院近10年中抢救治疗的13例产科DIC病例分析总结,旨在探讨产科DIC的发病诱因、临床特点及成功救治的关键。

资料与方法

1.一般资料 1998年3月～2008年3月在我院住院分娩15896例孕产妇中,明确诊断并发产科DIC患者共13例,发病率0.08%。产妇年龄19～41岁,平均为27.6岁,初产妇9例,经产妇4例。分娩孕周21～40+3周,平均为37+1周,终止妊娠方式为阴道分娩5例,剖宫产8例。

2.诊断标准 根据1999中华医学会提出的DIC诊断标准,实验室检查有下列3项或以上异常者诊断为DIC[1]:①血小板<100×109/L或进行性下降;②纤维蛋白原<1.5 g/L

或进行性下降,或>4.0 g/L;③3P实验阳性或D2簿厶逅平较正常为高;④凝血酶原时间(PT)缩短或延长3 s以上,或动态变化,或激活的部分凝血活酶时间缩短或延长10s以上;⑤优球蛋白溶解时间缩短、或纤溶酶原减低。

3.临床表现 ①发病诱因:13例均存在诱发DIC的高危因素,以最早及最重导致DIC合并症或并发症分析,依次为重型胎盘早剥5例,重度子痫前期3例,产后出血3例,其中1例系家中接生,羊水栓塞2例。②发病时间:13例产前发生DIC4例,其中胎盘早剥3例,重度子痫前期1例;产后DIC9例,其中5例发生在产后2小时内,3例发生在产后2～24小时,1例为产后8天由于胎盘胎膜残留致大出血。③首发症状:13例中以产后出血为首要症状者10例,以皮肤黏膜广泛出血3例。④出血程度:13例中均有不同程度发生产后大出血,血液不凝,出血量900～4650 ml,平均2100 ml。

4.治疗方法 明确诊断后,建立多条静脉通道,一方面积极治疗原发病,一方面补充血容量,输红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、凝血因子,抗休克、纠正酸中毒、改善微循环及应用抗纤溶药物,对重度子痫前期患者,尽快终止妊娠,对重型胎盘早剥DIC早期、急性羊水栓塞发病早期使用小剂量肝素治疗,尽快剖宫产结束分娩,产后出血不止,行子宫切除,对因宫缩乏力引起的产后出血及时应用宫缩剂(缩宫素、米索前列醇、欣母沛),效果不佳及时行子宫动脉上行支结扎,宫腔填塞或者行子宫背带式缝合捆绑术,本组13例DIC患者,1例因无法进行有效止血而切除子宫。

结果

13例患者均在出现凝血功能异常后不同程度输注新鲜血浆、红细胞悬液、冷沉淀,2例胎盘早剥、1例羊水栓塞给予肝素治疗,1例因剖宫产腹直肌下血肿行二次手术,1例子宫次全切除术,并发急性肾衰3例,13例孕产妇经抢救治疗后均获成功,无孕产妇死亡,复查肾功能正常。胎儿除入院前3例胎盘早剥致胎死宫内外,余10例新生儿均存活,预后良好。

讨论

1.重视产科DIC的高危因素及临床表现 产科急性DIC常伴发高危因素,如重度子痫前期、胎盘早剥、羊水栓塞、产后大出血、胎死宫内等[1]。本组13例患者以胎盘早剥发病率最高,占38.5%,其次重度子痫前期、产后出血、羊水栓塞分别为23.1%、23.1%、15.3%。由于这些产科并发症均存在诱发DIC的病理生理基础,激活体内的凝血系统,使血液短时间内处于高凝状态,在微循环中形成广泛微血栓,消耗大量凝血因子和纤维蛋白原,发生DIC。DIC时由于大量凝血物质消耗和纤溶系统激活,产妇血液系统由高凝状态迅速变为纤溶亢进,血液不凝固,进一步激活纤溶系统而出现机体广泛出血,导致休克、各脏器功能障碍等临床表现,对子痫前期重度、胎盘早剥、羊水栓塞、产后出血等危重患者要严密注意凝血功能的动态监测和DIC的临床表现,对DIC做出早期诊断、加强监护,及时完善实验室相关检查,尽早消除病因。

2.产科DIC治疗中应注意的问题 13例孕产妇经抢救治疗后均获成功,无孕产妇死亡。胎儿除入院前3例胎盘早剥致胎死宫内外,余10例新生儿均存活。结局良好,在抢救产科DIC中笔者有以下体会:①微循环维持及补充凝血因子一经确诊,应迅速采取必要的抢救措施,如吸氧、开放多条静脉通道,发生在产前应尽快终止妊娠,发生在产后如胎盘胎膜剥离不完整,应及时予以清宫,加强宫缩防止产后出血外,快速补充血容量,保持微循环稳定,纠正酸中毒和水、电解质失衡,监测中心静脉压,及时给予新鲜血浆、红细胞悬液、纤维蛋白原、冷沉淀等综合治疗。②切除子宫:当产后大出血并发DIC时,采取各种保守措施均不能有效止血,应及时果断行子宫切除术,术中注意止血充分,术毕放置腹腔引流管,观察术后腹腔内出血情况,是挽救孕产妇生命、抢救产科DIC成功的重要举措。③肝素应用:肝素为一种粘多糖硫酸酯,是十分重要的抗凝物质,能有效阻止DIC形成和发展,为重建正常凝血功能创造条件,由于肝素具有强大的抗凝作用,可有效的防止微血栓的形成,但要选择时机,适时适量于高凝状态下使用,若进入DIC低凝时期,使用肝素可加重出血,故应慎重,本组13例中有3例应用肝素治疗,50 mg肝素加入5%葡萄糖溶液250 ml静滴,6小时重复一次,均在血液科会诊指导下进行,疗效明显。④DIC大多数导致以急性肾衰为主的多脏器功能衰竭,应密切观察生命体征及病情变化,注意观察尿量、颜色、性质及出入量,查尿常规、肾功能及电解质,防止肾衰,同时组织相关科室进行会诊,将产科处理与多学科综合救治理论结合起来,充分发挥各学科先进治疗方法,调整、保护和改善各系统器官功能,防止多器官功能衰竭综合征,提高产科DIC抢救效率[3]。

综上所述,产科领域弥漫性血管内凝血的治疗中,去除病因和发病诱因是治疗成功的前提;早期诊断是关键;微循环维持及补充凝血因子,适时切除子宫,肝素抗凝药及时应用是治疗DIC的重要环节。

参考文献

[1]中华医学会血液分会血栓与止血组.第7届全国血栓与止血学术会议制订的DIC四项诊断参考标准[J].中华血液科杂志,2000,2:165-168.

[2]张小红.产科DIC18例分析[J].中国误诊学杂志,2007,7:5909-5910.

[3]陈敦金,刘益芳.产科休克合并多脏器功能衰竭的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(11):816.

(收稿日期:2009-06-16 修回日期:2009-08-01)

(编辑:梁明佩)