腹膜后阑尾炎的诊治分析

马忠才

[关键词] 腹膜后阑尾炎;手术治疗

文章编号:1003-1383(2009)04-0458-02

中图分类号:R 656.8

文献标识码:B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.046

腹膜后阑尾炎由于病变阑尾位于腹膜后,其症状和体征均不典型,临床诊断困难。本文通过对我院1998年6月至2009年6月间23例腹膜后阑尾炎的临床表现和手术资料进行分析,旨在提高对腹膜后阑尾炎的认识。

临床资料

1.一般资料 本组23例患者,男15例,女8例,年龄15～57岁,平均35岁。发病到手术时间为2～96 h。住院时间6～12天,平均8天。急性单纯性阑尾炎9例,化脓性阑尾炎6例,坏疽性阑尾炎5例,腹膜后阑尾脓肿3例。

2.临床表现 病史中有右下腹痛伴腰部胀痛16例,单纯右下腹痛5例,转移性右下腹痛13例。伴恶心、呕吐、食欲减退20例,尿频尿急5例。均有右下腹固定压痛,反跳痛、肌卫明显者5例,腰大肌征阳性者21例,右下腰部叩击痛9例。体温37.8℃～39.4℃,其中15例>38.5℃。

3.实验室检查 WBC>15×109/L者15例、中性粒细胞>0.80者20例;尿常规红细胞和白细胞+～++者5例;14例术前行B超检查。

4.手术情况与结果 病人均于入院后2 h内急诊行阑尾切除术,麦氏切口16例,腹直肌旁切口4例,腹直肌切口3例,其中术中延长切口12例。切开侧腹膜再切除阑尾18例;推开腹膜囊,从外侧到达腹膜后间隙再切除阑尾5例。术后放置引流管8例。阑尾全埋入后腹14例,部分埋入9例。手术均能完全切除阑尾,一期愈合,术中均未损伤邻近脏器,术后无腹腔、盆腔脓肿的发生,全部患者痊愈出院。

讨论

人体在第6周的胚胎,中肠远侧支对系膜缘出现一个锥形盲囊,即盲肠和阑尾的原基。盲囊的尖端渐成长为阑尾。在第10周,脐带内的中肠返回腹腔,并开始逆时针方向旋转,至出生时共旋转270°,原左下方的盲肠和阑尾旋转到右髂部。如果中肠不旋转或旋转不全,则形成异位阑尾,如果阑尾位于壁层腹膜外,称之腹膜后阑尾[1]。腹膜后阑尾炎临床不常见,本组23例经手术和病理检查确诊,占同期我院手术治疗阑尾炎的4.3%(23/535),与文献[1]报告接近。由于腹膜后阑尾位置深在,且后腹膜对痛觉不敏感,所以腹前壁的体征不明显,表现为右下腹较轻的臆痛,疼痛部位模糊,无明显腹膜炎体征。检查时可表现为右下腹深在压痛,有时出现右侧腰大肌压痛,腰大肌试验阳性。由于后腹膜间隙组织疏松,缺少网膜的包裹,感染易在腹膜后扩散,腹膜吸收炎性渗液,炎症全身反应明显,表现为白细胞、体温升高。由于炎症刺激腹膜后组织、输尿管及直肠,故常有右侧腰部疼痛,尿路刺激症状及排便次数增加,查尿时常出现较多红细胞和(或)白细胞。对不典型病人,要综合分析,结合临床症状、体征及实验室检查,同时必须排除肠结核、肠系膜淋巴结炎、胃肠穿孔、盆腔炎、溃疡性结肠炎等疾病。

手术治疗是腹膜后阑尾炎的主要治疗手段。由于腹膜后阑尾缺乏浆膜,故并发炎症时易穿孔,且炎症不易局限,粘连比较严重,故手术操作困难。切口选择方面,对于能明确阑尾位置的作腹部就近切口,否则选择右腹直肌或腹直肌旁切口,便于术中作切口延长。手术前尽可能行B超分析阑尾位置,有助于手术方法的选择。在阑尾的寻找方面,如果沿结肠带交汇处找不到或仅见部分阑尾;回盲部较固定且位于腹膜外处,而较常见位置找不到阑尾;腹腔炎性渗出较术前临床征象要轻,盲肠周围无炎性渗出或仅有少许,应想到异位阑尾。此时应果断延长切口,如盲肠在腹膜后,则打开后腹膜,可找到阑尾。

对术前确诊的患者,可不必切开腹膜,只需推开腹膜囊,从外侧到达腹膜后间隙,找到阑尾后予切除,这对已经穿孔的腹膜后阑尾炎尤为重要,可使腹腔免受污染。术中确诊为腹膜后阑尾炎时,如为完全腹膜后阑尾,可沿盲肠下缘弧形切开后腹膜,游离盲肠,找到阑尾后,逆行切除阑尾,后腹膜无需缝合;如为部分腹膜后阑尾,对根部已暴露并能游离者,可先切开后腹膜,钝性分离阑尾,逆行切除,对阑尾远端分离者,可顺行切除。当阑尾与周围器官粘连严重,分离困难,易分破或损伤周围脏器,且渗血较多,术后并发症多,甚至不能完成手术,笔者选择黏膜下阑尾切除术[3],即先找到阑尾根部,在其根部距盲肠1 cm处,纵行切开阑尾浆肌层直至黏膜层,阑尾黏膜层不切开,分离一圈后在距盲肠0.5 cm处结扎切断阑尾黏膜,在盲肠上作荷包缝合,包埋残端,然后拉紧切断黏膜远端,环形分离,将阑尾黏膜层从浆膜层下全部分出,残端的浆膜层如无活动性出血可不处理。若阑尾根部坏疽或累及部分盲肠壁坏疽,阑尾溃烂、穿孔,分离后无法遗留残端者,予阑尾全切除术,分离阑尾系膜后,在阑尾基底部切断阑尾,于钳下部作连续缝合封闭缺口,外加lember缝合;同时切除坏疽部分盲肠壁的浆膜层,间断缝合盲肠壁,将阑尾系膜或脂肪垂加盖于盲肠壁上,如盲肠壁水肿严重,可不作包埋,如未找到阑尾,不宜勉强分离粘连,放置引流管即可,但应仔细寻找粪石。Hsieh[4]回顾性分析1995至2005年文献报道的24例后,发现急性阑尾炎穿孔导致的腹膜后脓肿病人的死亡率为16.7%(4/24),所以我们对该型阑尾炎患者的处理更应谨慎,术后髂窝内常规放置硅胶管引流。经以上方法处理后,所有23例患者无腹腔、盆腔脓肿的发生,术后恢复效果均满意,全部痊愈出院。近年来也有关于腹腔镜在腹膜后阑尾炎治疗的报道,但其技术要求较高,费用大,基层医院目前暂难以普及。

参考文献

[1]Pfister DG,Johnson DH,Azzoli CG,et al.American Society of Clinical Oncology treatment of umresectable non-small-cell lung cancer guideline:update 2003[J].J Clin Oncol,2004,22(2):330.[2]韩宝华.1200例术中阑尾位置探讨[J].实用外科杂志,1993,6:314.

[3]毛伟坤.急性坏疽性阑尾炎根部穿孔的治疗体会[J].全科医学临床与教育,2007,50(2):168.

[4]Hsieh CH,Wang YC,Yang HR et al.Retroperitoneal abscess resulting from perforated acute appendicitis: analysis of its management and outcome[J].Surg Today,2007,37(9):762.

(收稿日期:2009-07-10 修回日期:2009-08-08)

(编辑:梁明佩)