膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折２８例的临床研究

谷绍芳　成玉芙

[摘要] 目的 探讨膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折的临床疗效。

方法 将42例胫骨平台骨折患者按2∶1比例分为两组,观察组28例,采用膝关节镜联合复位内固定治疗。对照组14例,采用传统切开复位内固定术治疗,比较两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间、功能恢复情况。结果 观察组优良率为92.2%,明显优于对照组的57.1%(P<0.05);观察组的手术时间、骨折愈合时间显著少于对照组(P<0.01),切口长度均显著短于对照组(P<0.01)。结论 膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折,具有创伤小、恢复快、疗效好、并发症少的优点,值得临床推广使用。

[关键词] 膝关节镜;胫骨平台骨折;内固定

文章编号:1003-1383(2009)04-0401-02

中图分类号:R 681.8

文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.010

胫骨平台骨折是负重关节的关节内骨折,常伴发半月板、交叉韧带、侧副韧带损伤,处理较困难。传统手术是在直视下切开关节囊复位内固定,因切口大、局部软组织广泛剥离、损伤膝前滑动装置、出血渗血多,常常造成术后关节内外粘连,加之术后长期石膏固定,限制早期功能锻炼,因此明显影响膝关节功能的恢复,甚至引起膝关节僵直。关节镜微创技术具有损伤小,复位可靠等优点,在胫骨平台骨折治疗中的应用受到越来越多的关注[1]。笔者自2007年10月～2009年2月采用膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折28例,疗效满意,现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 42例胫骨平台骨折患者按2∶1比例分为两组,观察组28例,男17例,女11例,年龄21～55岁,平均37.58±5.02岁。按Schatzker的分类:I型9例、Ⅱ型7例、Ⅲ型5例、Ⅳ型4例、V型3例;合并半月板游离缘破裂8例,前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折3例,内侧副韧带完全断裂3例。对照组14例,男8例,女6例,年龄20～54岁,平均36.94±5.41岁,I型5例、Ⅱ型3例、Ⅲ型3例、Ⅳ型2例、V型1例;合并半月板游离缘破裂10例,前交叉韧带胫侧止点撕脱骨折5例,内侧副韧带完全断裂1例。两组在性别、年龄、病情等方面比较均无显著性差异(P>0.05),具有可比性。

2.手术方法

(1)对照组 膝关节前内侧或前外侧入路,或根据术前X线和CT结果,按主要关节面塌陷的部位决定手术入路。切口绕过髌骨边缘,转向中线,直到胫骨结节,必要时可沿胫骨嵴向下延伸,将皮肤和皮下组织一起翻起,以免皮瓣坏死。切开关节囊,检查半月板,如无损伤或仅周围分离则保留。切开连接在半月板上的冠状韧带,翻起半月板,显露塌陷的关节面,翻开骨折的皮质骨块。在塌陷的骨块下面插入宽10 mm 的骨凿,轻轻撬起塌陷的关节面,复位骨折块,使胫骨髁骨片与关节面互相吻合,术中用C形臂X线机观察骨折复位固定情况。对于合并的半月板和韧带损伤一并修复。I型骨折行切开复位松质骨螺钉内固定;Ⅱ～Ⅳ型骨折行切开复位支持钢板加螺钉内固定。

(2)观察组 手术在全麻或连续硬膜外麻醉下。首先施行膝关节镜检查,经膝关节前外侧或前内侧入路置镜,灌洗关节腔,清除关节腔积血,清理关节内游离骨块、骨折间隙血凝块,镜检明确胫骨平台骨折关节面骨折部位、范围、形态和半月板及韧带损伤情况。①SchatzkerI型骨折:采用手法牵引,推挤骨折块进行复位。镜下观察复位情况满意后,以2～3枚6.5 mm皮质骨螺丝钉经皮固定;镜下监视防止螺丝钉侵及关节面。②SchatzkerⅡ～Ⅲ型骨折:在牵引和推挤的同时,可以应用关节镜专用探钩或骨膜剥离器进行撬拨复位。对于闭合复位失败者,在关节镜监视下用探钩撬起半月板,找到骨折部位后,在胫骨结节下方2 cm、外侧l cm处开2 cm×l cm骨窗,在关节面下置入撬拨器或推顶器,直至骨折关节面恢复平整。复位成功后,取自体髂骨植入骨缺损区,并以支撑钢板固定。对于合并的损伤,根据情况酌情处理。③SchatzkerigⅣ型骨折:先在拟放置支持钢板侧作有限纵行切口,显露关节外骨折线,不切开关节囊而行关节外复位,用支持钢板固定,靠近关节面的2枚松质骨螺钉暂不固定;关节镜下通过关节面下方骨窗向上冲顶关节面,复位满意后植入自体骨并将2枚螺钉完全固定。④V型(双髁骨折):于关节镜监视下先整复一侧骨块,以克氏针临时固定后再整复另一侧骨块,以松质骨螺钉(应通过对侧骨皮质)固定两侧骨块,如骨块大且不稳定,可分别于内外髁部各做一有限切口(两切口相距7 cm),各置一块钢板固定。

3.术后处理 抬高患肢,石膏托外固定,适度加压包扎48小时,冰敷患膝24小时。穿刺抽吸关节腔积液。根据伤口情况,观察组在术后2到4天(平均3.1天)开始功能锻炼;对照组在术后4到7天(平均5.4天)开始功能锻炼。功能锻炼为被动膝关节活动,膝关节固定下非固定关节活动锻炼肌力。下床或睡眠时石膏托固定保护,避免负重至术后3个月左右(根据骨折愈合情况而定)。

4.观察指标及疗效标准 观察两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间、功能恢复情况。术后每月复查X线,观察骨折愈合时间。功能恢复情况采用Rasmussen[2]评分(依据疼痛、行走能力、伸膝、关节活动度和关节稳定性评定):优≥27分,良26～20分,可19～10分,差9～6分。

5.统计方法 计量资料以均数±标准差(-潯廓s)表示,计数资料的比较采用χ2检验,计量资料的比较采用tЪ煅,检验标准a=0.05,采用统计软件SPSS15.0完成。

结果

1.两组功能恢复情况比较 观察组优16例,良10例,可2例,优良率为92.2%。对照组优2例,良6例,可6例,优良率为57.1%。两组优良率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组疗效更好。见表1。

表1 两组优良率比较[n(%)]

组别n优良可优良率(%)

观察组2816(57.1)10(35.7)2(7.8)92.2

对照组142(14.2)6(42.9)6(42.9)57.1

注:两组优良率比较,χ2=5.58, P<0.05。

2.两组手术时间、切口长度、骨折愈合时间的比较 观察组手术时间及骨折愈合时间显著少于对照组(P<0.01),切口长度显著短于对照组(P<0.01)。见表2。おおお

表2 两组观察指标的比较(-潯廓s)

组别n手术时间(min)切口长度(cm)骨折愈合时间(月)

观察组2883.21±28.405.92±1.643.24±0.46

对照组14110.82±32.7318.38±2.815.66±0.82

t-2.82318.18512.299

P-<0.01<0.01<0.01

3.随访 两组随访时间11～25 个月,近期疗效满意。两组患者均未出现切口愈合不良,骨关节内感染,骨筋膜室综合征及深静脉血栓形成等并发症。

讨论

胫骨平台骨折多为高能量损伤的关节内骨折,损伤机制复杂,类型多样,对膝关节的完整性、稳定性、活动性都有影响;同时可伴有韧带、半月板的损伤,直接影响膝关节的功能。治疗要求是解剖复位关节面,恢复关节的稳定性,早期进行功能锻炼,以减少膝关节功能的丧失,避免或推迟骨关节炎的发生。处理起来有一定难度[3]。传统方法如石膏外固定、切开复位内固定或长期牵引治疗都很难达到上述要求,复位困难。尤其是关节面难以复位,且手术时间长、切口较大,骨折愈合慢、并发症多等[4]。而关节镜具有以下优点:①能提供良好的关节内视野,可较清楚地了解关节内结构的损伤情况,能基本保证骨折的复位。②手术时间缩短、手术创伤小,不打开关节囊,关节腔基本不暴露,感染机会小,术中关节囊和骨折端软组织剥离少,出血少,从而最大限度地减少术后关节腔内外粘连因素,最大程度地减少手术并发症。③骨折复位及植骨可增加软组织的固定作用,且术后一般无需石膏固定,患者可在术后早期进行功能锻炼,有利于术后的关节功能恢复。④同时处理去除凝血块、纤维素渗出物、骨及软骨等碎片,在微小切口下完成多个手术。本研究采用膝关节镜联合复位内固定治疗胫骨平台骨折28例,手术时间为(83.21±28.40)min,切口长度为(5.92±1.64)cm,术后复查X线,全部达到解剖对位,骨折愈合时间为(3.24±0.46)个月,优良率达92.2%,比传统切开复位内固定术有明显的优势。

总之,膝关节镜联合复位内固定治疗Schatzker I～V型胫骨平台骨折,具有创伤小、手术时间短、骨折愈合快、膝关节功能恢复良好和并发症少等优势,值得临床推广。

参考文献

[1]Handelberg FJ,Scheerinck T,Casteleyn PP,et al.Fractures ofthe uppertibia and arthroscopic techniques[J].Techniques in Knee Surgery,2003,2(2):109-116.

[2]Kataria H,Sharma N,Kanojia RK.Small wire external fixation for high energy tibial plateau fractures[J].J Orthop Surg(Hong Kong),2007,15(2):l37-143.

[3]侯筱魁,孙 骏.胫骨平台骨折的现代治疗[J].中华创伤骨科杂志,2004,6(3):244-245.[4]王金星,陈勇忠,周清碧,等.胫骨平台骨折手术治疗及临床疔效分析[J].河南医学,2007,18(6):5-7

(收稿日期:2009-04-15 修回日期:2009-07-28)

(编辑:梁明佩)