新生儿缺氧缺血性脑病的治疗现状与进展

苏　杭

[关键词] 新生儿缺氧缺血性脑病;围生期;脑水肿

[中图分类号] R722.1 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)08(b)-167-02

新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)是围生期新生儿窒息后常见的并发症,而且是新生儿期以后致残的主要原因。围生儿在出现缺氧缺血时,脑的主要病变为水肿、软化和坏死,如何预防脑血流缓慢,改善脑部水肿,控制惊厥,是贯穿治疗本病全过程的重要环节。新生儿窒息致低氧血症和酸中毒常导致多脏器损害,也严重威胁小儿生命,其发生机制较为复杂,包括脑部能量代谢障碍,再灌注损伤,细胞凋亡等。其中能量代谢障碍发生的最早,也是最基本的病理生理改变。随着临床药理和对HIE的研究,治疗方法上也有了不同的认识与改进。近年来学术界对本病认识与治疗有了不少深入的研究与进展,本文就其中几项主要的治疗作一综合性介绍。

1 脑水肿的治疗

围生儿脑的代谢极盛,低氧缺血后一方面脑血管内皮受损,细胞膜钠泵功能降低,离子渗透性增加,液体漏出至组织间隙引起脑水肿,使颅内压增高;另一方面,脑低氧的无氧代谢产生过多的乳酸(可较正常多5～10倍),酸中毒加重了脑水肿,导致脑组织软化、坏死,因此防止脑血流进一步降低,改善脑水肿,防止窒息时氧消耗,始终是贯穿于本病治疗的重要环节。甘露醇由于有降低颅压及提高脑灌注的作用,被列入颅内压增高时常规治疗措施,使用剂量宜小,一般限制在0.25～0.50 kg/次。根据病情,每6～8小时1次,逐渐延长至停用,力争在短时间内使颅压有明显下降。

2 纳洛酮的应用

文献报道新生儿缺氧缺血性脑病患儿均有明显的β-内啡肽(β-EP)升高,且参与了脑损伤尤其是脑水肿的病理生理过程。纳洛酮通过拮抗β-EP可用于改善新生儿的中枢神经系统抑制和呼吸功能低下;缩短新生儿原发性窒息和婴儿窒息综合征的窒息时间;增加新生儿低氧后的脑灌注、减轻脑水肿等[1-2]。用法:纳洛酮0.4 mg/次,每日1次加入10%葡萄糖液10 ml静脉缓慢推注,疗程3～5 d。笔者采用此药治疗取得了较好的效果。

3 高压氧治疗

国内外报道用高压氧治疗新生儿缺氧缺血性脑病取得显著疗效。高压氧的主要作用机制是通过提高血氧含量及血氧分压,改善病变区域的血氧供应,逆转低氧的病理生理过程,减轻脑水肿,改善脑循环,减少脑细胞凋亡,早期恢复脑细胞功能,防止永久性神经系统损害,减少后遗症的发生,近期及远期疗效均较好,在有条件时值得推广应用,其原则是愈早愈好,有利于神经组织修复和侧支循环的建立。

4 负荷量苯巴比妥的应用

苯巴比妥是常用解痉剂,根据新生儿药代动力学的特点,Arerg主编的《新生儿学》显示,首剂苯巴比妥负荷量为20 mg/kg,以后的维持量为5 mg/(kg·d),要求其有效血药浓度为15～40 μg/ml以达解惊厥效果,又不至于发生蓄积中毒。窒息后惊厥可造成神经能量需要的增加,产生神经元坏死,引起更坏的神经系统后果,因此要积极处理。

5 清除自由基药剂在HIE的应用

随着围生医学的发展,有关新生儿HIE发病机制氧自由基学说的兴起,引起国内外学者的广泛兴趣,清除氧自由基(OFR)药剂治疗新生儿HIE的应用有一定发展,现就几种药物分述如下,①维生素E和维生素C:均为清除OFR的抗氧化剂,可中断脂质过氧化过程的链式反应,制止脂质的过氧化作用。维生素C能抑制类细胞释放的超氧阴离子,提高谷胱甘肽过氧化酶的活性以清除细胞内外的OFR,还对维持组织内维生素E起着重要作用,摄入维生素C不足或缺乏时,肝内维生素E含量下降,故维生素E与维生素C具有协同作用,可有效防止脂质过氧化作用。②清除OFR的酶制剂:有多种,超氧化物歧化酶(SOD)是氧阴离子专一的清除剂,能清除各种来源的负离子。氧化酶(CAT)广泛存在于细胞及某些组织细胞的微粒体中,其生理作用是催化过氧化氢分解为水和氧,使水不至于解离成负离子在铁螯合物作用下反应生成更加有害的羟自由基(·OH)。别嘌呤醇是黄嘌呤氧化酶抑制剂,能减少负氧离子的合成,因黄嘌呤氧化酶是体内产生负氧离子的主要酶,因此别嘌呤醇具有一定的临床应用价值,但其临床应用的研究目前尚少。

6 HIE与活血化瘀疗法

根据发病机制及中医证候,HIE的中医基本治法为活血化瘀。复方丹参注射液的有效成分丹参酮Ⅱ-AH磺酸钠和丹参素,可降低OFR含量,提高超氧化物歧化酶及谷胱甘肽过氧化物酶的活性以清除OFR,同时,丹参能阻止钙离子向细胞内流动,改善微循环以防止脑血栓及脑梗死的形成,用法:2～3 ml/kg,加注射用水,在10～12 h内滴完,每日1次,治疗10～12 d。川芎嗪为中药川芎的有效成分,其化学结构为四甲基吡嗪,为活血化瘀要药,能有效地降低血黏度、抗血小板凝聚、疏通微循环、兴奋呼吸中枢及血管运动中枢、扩张支气管及心血管平滑肌作用。近年来研究证实,川芎嗪具有明显抗脑水肿及钙通道阻滞作用,可明显改善HIE脑组织钙积聚、降低水含量,缓解脑水肿[3-4],笔者认为在基层医院值得推广。

7 并发症的治疗

新生儿窒息可造成多系统多脏器损害,1,6二磷酸果糖(FDP)是细胞糖代谢的中间产物,能调节葡萄糖代谢的多种酶系的活性,可改善细胞能量代谢,患儿在采取综合治疗基础上加用1,6二磷酸果糖250 mg/(kg·次),1次/d,静滴,疗程7～10 d。FDP是能量代谢三羧酸循环的中间代谢产物,又是能量代谢的调节剂,外源性的FDP在低氧条件下能够进入细胞,激活细胞内磷酸果糖和丙酮酸激酶,并可作为底物,通过糖酵解途径提供能量,同时减少乳酸的产生。还可通过多种途径干扰氧自由基的生成,减少缺血-再灌注损伤,抑制细胞凋亡,发挥很好的治疗和保护脑细胞作用。

8 亚低温疗法

动物实验和初步的临床研究表明,亚低温是治疗新生儿HIE有前途的方法。患儿生后2～10 h内给予全身亚低温治疗,采用低温治疗仪由专人负责操作。亚低温能通过降低能量代谢,抑制神经细胞调亡,抑制兴奋性氨基酸和NO的释放而降低缺血后脑损伤的程度,对新生儿HIE具有明显的远近期神经保护作用[5],此方法还有待于进一步研究。

9 脑苷肌肽注射液的应用

在生后24 h给予脑苷肌肽注射液(每支2 ml中含神经节苷脂100 mg,多肽6.4 mg)2 ml,每日1次,静脉滴注。它是一种复方制剂,其主要成分为神经节苷脂和多肽,广泛存在于哺乳动物细胞的细胞膜上,在神经系统中含量颇高,是神经细胞膜的天然组成成分,并在脑发育和缺血-再灌注损伤中起保护作用,能促进神经细胞的分化发育及参与神经元的生长分化和再生过程,可防止细胞凋亡,拮抗兴奋性氨基酸的神经毒性,减少钙离子内流从而减轻脑水肿,抑制活性氧的产生,减少自由基对脑细胞的损害[6]。

[参考文献]

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[2]蔡菊英.纳洛酮治疗53例新生儿缺氧缺血性脑病的临床观察[J].中国现代医生,2007,45(24):9-11.

[3]张瑞宣,詹晓斌.川芎嗪对新生儿大脑缺氧缺血性脑组织钙含量影响的研究[J].中华中西医杂志,2003,4(8):1149-1151.

[4]谢贵阳,朱蕴.新生儿缺氧缺血性脑病心肌酶及电解质改变分析[J].中国现代医生,2007,45(5):20.

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[6]秦选光,朱宏斌.脑苷肌肽注射液治疗新生儿HIE的疗效观察[J].中国实用儿科杂志,2008,23(1):25-27.

(收稿日期:2008-12-29)