多保留功能性颈淋巴结清扫在治疗分化型甲状腺癌中的应用

李文江　刘　忠

[摘要]目的：探讨多保留功能性颈淋巴结清扫术在治疗分化型甲状腺癌的效果及临床意义。方法：选取2000年1月～2008年2月大庆市爱心医院收治施行多保留功能性颈淋巴结清扫术的分化型甲状腺癌患者为治疗组，并选取同期的甲状腺癌颈淋巴结转移行不保留颈丛的改良性清扫的患者30例作对照，对比分析两组患者术后恢复情况及疗效。结果：治疗组术后耳部感觉良好，下颈部及肩部无麻木感。颈部肌电图术前、术后差异无统计学意义。颈部外观无改变。结论：实施多保留功能性颈淋巴结清除术可达到与目前常用术式相同的治疗效果，有效地保留了耳垂区、颈部、锁骨区的感觉，提高了患者的生存质量。

[中图分类号]R581[文献标识码]A[文章编号]1674-4721(2009)05(b)-041-02

大庆市爱心医院对分化型甲状腺癌患者施行多保留功能性颈淋巴结清扫术，效果良好，现报道如下：

1材料和方法

1.1一般资料

对2000年1月～2008年2月大庆市爱心医院外科收治的需行颈淋巴结清扫术的，诊断明确的分化型甲状腺癌患者94例，其中治疗组64例f69例次)，男16例，女48例，年龄18～67岁；乳头状癌53例，滤泡癌7例，髓样癌4例，施行多保留功能性颈淋巴清扫术。对照组30例(32例次)，其中男8例，女22例；年龄23～71岁：乳头状癌27例，滤泡癌1例，髓样癌2例，对颈淋巴结转移施行不保留颈丛的改良性清扫。所有患者AJCC-TNM(2002]分期均为T₂～T₂N_a～N₁M_o2，其中I期68例，Ⅱ期21例，Ⅲ期5例。

1.2手术要点

1.2.1对神经的处理

1.2.1.1颈上神经的中间支较粗大，易保留；内、外支相对较细，多行软组织结扎；在颈内静脉根部有肿大淋巴结时，显露胸导管或淋巴导管较困难，可切断内支以达到充分显露，尽可能少用电刀游离。

1.2.1.2耳大神经和枕小神经位置较浅，游离皮瓣时尽可能紧贴着颈阔肌以免误伤神经，神经游离后不可用力牵拉，可用橡皮筋轻轻牵开。

1.2.1.3副神经与颈丛存在交叉，Brown等认为有“脊副神经丛”存在，所以在分离神经时要更加小心，尽量分清神经的走向和属支，以免误伤，同时还要注意分离神经时应尽可能多地保留神经外膜层。

1.2.2对肌肉的处理

1.2.2.1对于肌肉的穿支血管务必牢固结扎。以免术后出血。

1.2.2.2游离胸锁乳突肌时要保留肌外膜。否则易造成肌纤维化。影响术后功能。

2结果

治疗组颈部外观无塌陷。所保留的神经功能从术后第1天开始逐渐恢复。表现为所保留的神经支配区域皮肤麻木逐渐消失，一般1～3个月均能恢复，保留的神经功能中位恢复时间为19.5 d。术后颈部切口均一期愈合，1例术后出现短暂性声嘶，其余均无颈部变形及甲状腺功能减低等并发症；术后应长期服甲状腺素片。随访0.6～7.0年，无复发及转移。治疗组患者颈前肌群肌力均正常。

3讨论

多保留功能性颈淋巴结清扫术的优点是在提高患者术后生存质量的同时，并不影响患者的生存率及复发率。以往的传统性颈淋巴结清扫术，术后易发生颈及肩部变形、斜方肌萎缩、上臂功能障碍以及患侧面部水肿等后遗症，严重影响患者颈部的美观及术后的生活质量。意大利的Bocca等针对传统的根治性颈淋巴结清扫术给患者造成较为严重的功能和外观损害，首先提出功能性颈淋巴结清扫术。该方法是依据现代医学掌握的颈部解剖学特点，颈部的淋巴系统仅仅分布在颈部肌肉，大血管等的器官间隙中，在肿瘤组织未侵犯筋膜之前，可以不破坏这些重要的器官组织，而进行保留性的淋巴结清扫术，达到治疗目的。保留性颈淋巴结清扫术的特点是保留颈内静脉、胸锁乳突肌和副神经；优点是克服根治性颈淋巴结清扫术给患者造成较为严重的功能和外观损害，较好地保留颈部和肩部的外观和功能。经过多年临床验证。保留性颈淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗是很成功的，该术式并没有降低治愈率，反而大大减少了根治性颈淋巴结清扫术后常见并发症，如肩部下垂、上肢活动受限、颈外形改变等。但保留性颈淋巴结清扫术由于将多数颈部感觉神经和其他血管一并切除，常在术后出现耳廓及周围皮肤和枕、颈、肩部皮肤麻木，因此有学者提出可以在保留性颈淋巴结清扫术的基础上进一步保留颈丛的功能，在原术式的基础上多保留耳大神经、枕小神经、锁骨上皮神经外侧支和颈横动静脉。将这一进一步改良的术式称为多保留功能性颈淋巴结清扫术或保留颈丛的改良性颈淋巴结清扫术。采用新手术方法的依据是所增加保留的颈丛神经、颈横动静脉基本位于颈后三角，一般不会增加种植和转移的机会。而且多保留功能性颈淋巴结清扫术由于损伤小，可以明显减少术中和术后的并发症。对于熟练掌握这一术式的外科医生手术时间可以缩短到2h，术中出血少。临床实践表明，术后患者往往可于短时间内恢复颈、枕部皮肤感觉。患者术后耳部感觉、运动良好，颈部及肩部无麻感。颈部的肌肉全部保留，保持颈部正常的外观。臂丛神经和膈神经损伤的概率也由于颈横动静脉的保留而明显减少。鉴于多保留功能性颈淋巴结清扫术的诸多优点，该术式值得在临床实践中进一步推广。