现场急救中紧急气管插管的应用时机探讨

袁振宁

[摘要] 目的:探讨现场急救中应用紧急气管插管的时机和原则。方法:现场急救中对8例危重患者行经口紧急气管插管。结果:本组插管成功7例,失败1例,成功率为87.5%,复苏成功5例,成功率为62.5%,插管并复苏成功者予皮囊给氧,接回医院进一步抢救治疗。结论:现场急救中应用紧急气管插管后多可使患者病情转好,弊少利多;紧急气管插管应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行;是否进行紧急气管插管应根据心肺复苏(CPR)诊断治疗的EBM指南(2005)中的不复苏原则。医护人员在进行紧急气管插管前必须向清醒的患者及家属解释清楚,并征得同意后方可执行。

[关键词] 现场急救;紧急气管插管;时机

[中图分类号] R47[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-241-02

院前急救所进行的是遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等患者抢救,医护人员必须树立“时间就是生命”的急救意识,随时处于应急状态,同时要有较为全面的医疗、护理知识,熟练掌握气管插管、心肺复苏等急救技术。紧急气管插管是抢救呼吸衰竭、循环呼吸骤停等危重患者的一种常用方法。一般认为,循环呼吸骤停是紧急气管插管指征,但对某些意识不清,呼吸未停,处于弥留状态的危重患者来讲,是否常规行气管插管,是目前临床危重患者急救中一个值得探讨的问题。现场急救中应用紧急气管插管往往能挽救患者的生命、提高心肺复苏成功率并为患者的后续治疗赢得时间,作为危重病急救医学工作者,身处死生之地,决断于存亡之间,必须在很短的时间内对患者病情做出判断,把握好紧急气管插管的时机及原则。

1资料与方法

1.1临床资料

我院急诊科担负着市急救中心院前的急救任务,各级医师经严格培训,均掌握了紧急气管插管技术,2004年以来在现场急救中应用紧急气管插管救治危重患者8例,年龄21～72岁,男3例,女5例,急性呼吸衰竭3例,急性左心衰竭1例,不明原因心跳、呼吸骤停4例,均在现场行经口紧急气管插管。

1.2气管插管方法

为了随时应付院内外出诊插管,救护车上常备气管插管盒,盒内所需物品齐全,性能良好, 配备型号齐全的喉镜,且强调物品的定位、定数、定时、定人检查,及时补充漏缺物品,确保物品齐全,随时应急之用。由于患者多为突然发病,多为躺在地上或沙发上、床上,根据现场条件,只能采取伏卧位,双肘支撑地面,或跪在地上,如果气管打开困难,可请另外一人帮忙,抬高患者肩部5～10 cm,使头后仰。8例患者均行经口紧急气管插管,气管插管前须简短地向患者家属解释病情,并取得患者家属同意。

2结果

对急性呼吸衰竭患者,在经鼻导管吸氧或面罩吸氧后病情未缓解,并出现呼吸减慢或出现终末呼吸,或心跳减慢者,急性左心衰竭经强心、利尿、吸氧病情仍进一步加重,并出现呼吸减慢或出现终末呼吸,或心跳减慢者,即行紧急气管插管;心跳、呼吸骤停者,在明确时间较短,有复苏可能时,在心肺复苏同时,行紧急气管插管;本组插管成功7例,失败1例,成功率为87.5%,复苏成功5例,成功率为62.5%,插管并复苏成功者予皮囊给氧,接回医院进一步抢救治疗。

3体会

我院急诊科担负着市急救中心院前的急救任务,各级医师经严格培训,均掌握了紧急气管插管技术,本组插管成功7例,失败1例,成功率为87.5%,复苏成功5例,成功率为62.5%,插管成功率及复苏成功率均较高。就地抢救,现场复苏位于绿色通道的最前端,对循环呼吸骤停患者的抢救应是刻不容缓,成功的现场抢救可能决定了患者能否最终获救[1]。根据心肺复苏(CPR)诊断治疗的EBM指南(2005)中的不复苏原则[2]:①患者已出现死亡的继发特征(尸斑、身体僵硬);②患者被发现时已无生命征象并心脏已无起始收缩节律;③已超过15 min未对患者进行任何方式的复苏治疗,患者心脏已无起始收缩节律; ④患者为创伤性,心脏已无起始收缩节律;⑤患者携带禁止复苏的文件;⑥患者为疾病的终末期[2]。排除以上情况,在不影响除颤的情况下,尽快尽早的进行气管插管,气管插管应在30 s内进行。气管插管指征:①呼吸、心跳停止;②急性呼吸衰竭;③大量呼吸道分泌物需气管插管气管内吸引;④中枢性或周围性呼吸衰竭。对于心跳呼吸停止及严重缺低呼吸衰竭患者,单纯依靠鼻导管吸氧、面罩吸氧或口对口呼吸不可能纠正低氧状态,必须进行气管内插管。经口用普通咽喉镜暴露声门气管插管会刺激迷走神经,引起一些严重的心血管反应,这些反应对循环功能正常的人来讲,一般只造成痛苦,不构成危害,但对处于循环呼吸衰竭,或者其他多器官功能都有不同程度衰竭的危重患者来说,气管插管的施行极易导致呼吸、循环骤停。心肺功能衰竭患者,对低氧耐受时间短,气管插管可引起心跳骤停及死亡。但经口紧急气管插管有利于充分吸痰,保证气道通畅,利于充分供氧尽快纠正低氧状况,有利于接呼吸机行机械通气,有利于气道内给药,促使气道痉挛的缓解,其好处显而易见。故须选择好紧急气管插管的指征与时机,气管插管的延误往往使急性呼吸衰竭患者错失治疗时机,延误治疗,增加病死率[3];呼吸衰竭患者处于昏迷状态,呼吸表浅、通气无效、呼吸道分泌物较多或黏稠阻塞呼吸道者为紧急气管插管指征。在临床实践中,呼吸衰竭患者拖到此时行气管插管抢救已为时已晚。从临床实践中看,在条件允许的情况下,气管插管物品及人工通气设备齐全,施行气管插管宜早不宜晚。对危重患者的气管插管救治,应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行。危重患者早期插管既能一定限度地耐受气管插管,且气管插管后多可使患者病情转好,弊少利多。而待到晚期插管则极有可能导致呼吸、循环骤停等严重合并症,甚至呼吸、循环骤停后而无一线希望复苏[4],对心跳、呼吸骤停时间过长的患者,已无复苏可能,紧急气管插管不会带来任何益处。对于那些临床存在呼衰、心衰、脑卒中、嗜睡、昏迷等危重患者,若临床上不存在急性上呼吸道梗阻影响通气状况,切勿轻易匆忙施行气管插管。当临床确实需要施行气管插管进行抢救时,应毫不犹豫地去施行。对于某些晚期癌症及无治愈可能的危重衰竭患者,紧急气管插管可能仅仅是“实行革命人道主义”的一种表现,或者说可能只是对患者家属及亲朋好友的一种安慰而己。是否施行气管插管,可征求患者家属的意见,或根据临床具体情况而定。医护人员在进行紧急气管插管前必须向清醒的患者及家属解释清楚,并征得同意后方可执行。

本人观点:现场急救中应用紧急气管插管后多可使患者病情转好,弊少利多;紧急气管插管应尽量争取在呼吸和心跳停止前进行;是否进行紧急气管插管应根据心肺复苏(CPR)诊断治疗的EBM指南(2005)中的不复苏原则,医护人员在进行紧急气管插管前必须向清醒的患者及家属解释清楚,并征得同意后方可执行。

[参考文献]

[1]沈洪.心血管急救绿色通道中的拐点[J].中国危重病急救医学,2008,20(4):191-192.

[2]杜捷夫,李银平.基于循证医学证据的《急诊医学指南》[J].中国危重病急救医学,2006,18(1):1-4.

[3]邱海波.急性呼吸衰竭患者不宜常规应用无创正压机械通气治疗[J].中国危重病急救医学,2007,19(2):125-128.

[4]刘树合,张莉,凤旭东.危重患者急救气管插管方法的选择[J].实用医药杂志,2002,19(4):255-256.

(收稿日期:2009-01-04)