重度颅脑外伤双侧瞳孔散大３８例手术体会

张照立　孔存帅

[摘要] 目的:降低重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者的死亡率。方法:我院于1999年1月～2008年10月采用标准去骨瓣手术治疗重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者38例,并加强院前急救、术前抢救,及时手术。术后综合治疗。结果:死亡率为53%。结论:充分认识术前抢救的重要性,给予积极有效的手术治疗是关键,术后管理是有力保障。

[关键词] 重度颅脑外伤;标准大骨瓣术;双侧瞳孔散大;死亡率

[中图分类号] R651.15 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2009)07(a)-250-02

我院于1999年1月～2008年10月采用标准去骨瓣手术治疗重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者,经加强院前急救、术前抢救,及时手术、术后综合治疗,效果显著,现报道如下:

1资料与方法

1.1一般资料

我院于1999年1月～2008年10月共收治并手术治疗重度颅脑外伤双侧瞳孔散大患者38例,其中,男性29例,女性9例,年龄12～67岁,平均38.5岁。致伤原因:交通事故20例、坠落伤8例、其他10例。根据GCS 计分:特重型(3～5分)31例;重型(6～8分)7例。患者入院时双侧瞳孔散大时间<30 min 15例,30~60 min 15例,>60 min 8例。合并伤:合并四肢骨折20例,合并血气胸3例,合并肝脾损伤5例。

1.2诊疗方法

接诊患者在现场要尽快做出诊断评估,保持呼吸道通畅,维持血液循环。途中观察意识、瞳孔的变化,入院后及时查头颅CT、必要辅助检查,请相关科室会诊,处理合并伤,使用20%甘露醇针250 ml、速尿40 mg快速静滴。剃头、留血样、查心电图。术前30 min静滴抗生素,通知手术室行标准大骨瓣减压术。术后用纳洛酮促醒、甘露醇、速尿脱水、三代头孢预防感染、苯巴比妥预防癫痫、尼莫地平预防脑血管痉挛、奥美拉挫预防应激性溃疡、氨基酸脂肪乳加强营养、维持水电解质平衡。病情稳定后,行针灸理疗。

2结果

共38例,其中单纯去骨瓣减压术7例,血肿清除去骨瓣减压11例,脑挫裂伤清除去骨瓣减压20例,死亡20例,死亡率约为53%,其中双侧瞳孔散大<30 min 15例,死亡5例;30~60 min 15例,死亡8例;<60 min 8例,死亡7例。

3讨论

近几年来,由于现代交通和建筑业的日益繁忙,重度颅脑损伤患者不断增多,其致残率和死亡率都很高,因此如何抢救重型颅脑损伤患者,降低死亡率,提高存活者的生活质量是当前神经外科领域中的一个重要课题。

3.1早期处理

3.1.1院前急救重度颅脑损伤患者院前进行及时有效的抢救,为手术成功创造有利的条件。首先要保持患者呼吸道通畅,因为此类患者已失去自我救助能力造成呼吸道阻塞。呼吸道完全阻塞可窒息致死,不完全阻塞可因低氧而加重脑组织的损害,使颅内压增高,病情更趋严重。其次,维持有效的血液循环,单纯的颅脑外伤后出现低血压通常是短暂的(<3 min)若患者出现休克状态,多是颅脑开放伤或身体其他部位合并伤的缘故,应积极处理合并伤。

3.1.2术前抢救实验研究表明双侧瞳孔散大持续90 min,是接近意识不可逆的极限;持续3 h是接近呼吸不可逆的时间极限。因此对于此类患者如何缩短术前各项准备工作的时间以尽快手术,阻断因颅内压升高导致的不可逆的继发性脑损害,是我们神经外科同仁今后值得重视的问题。

3.2手术治疗

标准大骨瓣术:切口起自颧弓上耳屏前1 cm,于耳廓上方向上向后于顶结节后方3 cm延伸至顶部中线,向前沿正中线至前额发际,部分额叶损伤严重者可延伸至眉间,顶部骨瓣距同侧中线2 cm形成骨窗约10 cm×16 cm.常规咬除蝶骨嵴,骨窗下缘应平中颅凹底,放射状切开硬脑膜充分减压,清除血肿及失活脑组织,彻底止血,骨缘四周硬膜悬吊,去骨瓣后应予硬脑减张缝合,使用肌膜或硬膜补片。做到骨瓣“足够大”、“足够靠前”、“足够低”。对于双额叶脑挫伤或血肿、急性脑肿胀者,笔者主张行双侧大骨瓣减压,在清除血肿后使脑疝复位,大量积液从幕下向上涌出是脑疝复位的标志。对于弥漫性脑肿胀脑池消失,变小,中线无明显移位者,笔者亦主张双侧标准大骨瓣减压,以缓解颅内高压。

3.3影响预后因素

双侧瞳孔散大时间对预后的影响,凡伤后双侧瞳孔散大速度愈快,持续时间愈长,患者死亡率愈高 。Cohen等研究表明同侧瞳孔散大与预后不良并不相关,如果在散大后70 min内及时手术,瞳孔是可以恢复的,而对侧瞳孔散大和双侧瞳孔散大则提示死亡率高。笔者体会:无低血压患者迅速给予20%甘露醇250 ml、速尿40 mg静注后原发伤对侧瞳孔缩小提示预后较好,广泛脑挫伤弥漫性轴索损伤,所致双侧瞳孔散大预后极差。单纯颅内血肿尤其是硬膜外血肿,手术效果较好,且原发昏迷不深,意识逐渐加深的患者,及时手术,生存质量较高。脑池对愈后的影响,脑池主要指四叠体池、环池、脚间池、尤以四叠底池更为明显,脑池全部或部分存在着,患者存活率高,中线偏移>1 cm,提示预后差.合并伤对预后的影响;积极同其他科室会诊处理合并伤,术前存在低血压、低氧血症的患者预后差。

3.4术后管理

加强术后管理,积极控制和预防并发症的发生。尽早复查脑CT,了解颅内情况。

总而言之,重度颅脑伤双侧瞳孔散大救治关键是从救治现场开始,各科统一协作,建立重度颅脑损伤的救治绿色通道,争取时间进行手术治疗,加强术后ICU病房管理,从而挽救更多重危患者的生命,提高其生存质量。充分认识术前抢救的重要性,它是患者生存与否的前题,积极有效手术治疗是关键。术后管理是有力保障。

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(收稿日期:2008-12-04)