房颤患者进行长期抗凝治疗的策略

贺耀宗

目前在临床上，对心脏病患者进行抗凝治疗(包括抗血小板治疗)已经成为治疗心脏病的一种主要措施，特别是对心房纤颤(简称房颤)患者，几乎都要进行抗凝治疗。虽然通过长期大量的临床实践，人们已在这方面积累了丰富的临床经验，但仍有一部分心脏病患者未能接受规范的抗凝治疗，这使得他们不得不承受巨大的风险。

房颤是最常见的一种心律失常，几乎所有的心脏病患者都可能并发房颤。房颤不仅可导致人体的血液动力学发生改变，也是形成血栓的最主要的独立危险因素。另外，房颤还会引起脑卒中、肠系膜栓塞、肢体动脉栓塞等疾病。在临床上，按照患者有无瓣膜性心脏病可将房颤分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤。那么，这两类房颤患者应如何进行长期的抗凝治疗呢?

1、瓣膜性房颤(如二尖瓣狭窄伴有房颤)患者发生血栓栓塞性疾病的几率比常人高约18倍。该类房颤患者若进行长期的抗凝治疗，可使血栓栓塞性疾病的发生率降低50％。具体的抗凝治疗措施是：瓣膜性房颤患者可长期使用华法林进行治疗，以使凝血酶原时间的国际标准化比值(INR)维持在2.0～3.0之间。华法林的常规用法是：第一天可口服15—20毫克(年老体弱或糖尿病患者的用量可减半)，第二天可口服5—10毫克，3天后可口服2.5—5毫克。需要注意的是，该病患者使用法华林的剂量可根据凝血时间随时进行调整。患者若在进行抗凝治疗期间发生了血栓栓塞性疾病，可每天加用80—160毫克的阿司匹林，并使凝血酶原时间的国际标准化比值提高至2.5～3.5之间。

2、大部分房颤患者患的都是非瓣膜性房颤。每年大约有5％的非瓣膜性房颤患者会发生脑栓塞等血栓栓塞性疾病，因而该类患者是预防血栓栓塞性疾病的重点人群。临床实践证实，进行抗凝治疗可使非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的几率降低68％，发生死亡的几率降低33％，还可使已并发脑栓塞的人发生重大心血管事件的几率降低47％。

可将非瓣膜性房颤患者形成血栓的危险因素分为高、中、低3个级别。其中高危因素包括：年龄大于75岁，且伴有高血压和左心室功能减低等病症；中危因素包括：年龄在65～75岁之间，且患有糖尿病和冠心病等疾病；低危因素包括：年龄小于65岁，不伴有上述两种危险因素中的病症。研究发现，具备1个以上危险因素的非瓣膜性房颤患者，每年发生血栓栓塞性疾病的几率为7.2％，而没有这些危险因素的该病患者发生血栓栓塞性疾病的几率仅为2.5％。

具备高危因素的非瓣膜性房颤患者可长期使用华法林进行抗凝治疗，并应将凝血酶原时间的国际标准化比值维持在2.0—3.0之间；具备中危因素者可单独应用阿司匹林进行抗凝治疗；具备低危因素者则可单独应用阿司匹林进行治疗，也可不必进行抗凝治疗。在进行抗凝治疗期间若发生了血栓栓塞性疾病，具备高危因素的该病患者可增加华法林的用量，同时还应加用阿司匹林进行治疗，以使凝血酶原时间的国际标准化比值提高至2.5—3.5之间。具备中危因素者则应改用华法林进行治疗。

需要注意的是，进行抗凝治疗的主要危险是可使患者发生出血性疾病(发生率低于1％)，尤其是老年房颤患者更容易发生这种情况。因此，房颤患者进行抗凝治疗时应将凝血酶原时间的国际标准化比值控制在1.5—3.0之间，这样才能使抗凝治疗既安全又有效。华法林属于小分子物质，可通过胎盘引起产妇和胎儿发生大出血及其他病变，故孕妇应禁用该药，若确需进行抗凝治疗，可选用普通肝素等大分子抗凝药。

本栏目编辑庞毓文