心血管病常见用药误区（十）

项志敏

病历摘要

患者，女，55岁。稳定性劳力型心绞痛5年，PCI(裸支架1枚)后6个月。高血压病史20余年，最高血压18 0/110 mm Hg，近期血压不平稳，波动于12 0～1 70/70—1 00mm Hg，否认糖尿病及“慢支”等病史。吸烟10年，已戒半年。

体检血压170/90 mm Hg，心率100次/分，腰围85 cm。听诊双肺无啰音。心电图及心脏超声检查无明显异常。空腹血糖6.6 mmol/L，糖化血红蛋白(Hbhlc)6.8％；血钾3.5 mmol/L；血脂：LDL-C 130 mg/ml，TG 180 mg/ml，HDL-C 35 mg/ml。平板运动试验阴性。

诊断冠心病，劳力型心绞痛，PCI后；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。

外院治疗复方罗布麻1片，2次/日；卡托普利12.5 mg，2次/日；氨氯地平5 mg，隔日1次；阿司匹林50 mg，1次/日；阿替洛尔12.5 mg，2次/日；洛伐他汀20 mg，每晚1次。

本院治疗阿司匹林1 00 mg，1次/日；美托洛尔25 mg，3次/日；阿托伐他汀20 mg，每晚1次；替米沙坦80 mg，1次/日(中午)；氢氯噻嗪12.5 mg，1次/日(中午)：氨氟地平5 mg，1次/日(早上)；健康教育，定期复查。

经治疗1个月后，患者血压1 30/80mm Hg，心率64次/分，LDL-C 1 00mg/dl，TG 150 mg/dl，HDL-C 45 mg/dl，血糖5.6mmol/L。嘱其门诊定期随访。

该患者为稳定型心绞痛，同时合并血压控制不稳定，血脂未达标，而且为代谢综合征，但在服药状态下平板运动试验阴性(-)，故上述“ABCDE”方案兼顾“五达标”是最合理的防治措施。

在冠心病长期用药方案中，“ABCDE”疗法包括：A：阿司匹林，75mg(稳定时)或≥150mg(不稳定时)，氯毗格雷(药物支架术后>1年或肝素抗凝后)，ACEI/ARB类药物，(低分子)肝素抗凝(ACS)；B：β受体阻滞剂，血压控制至理想水平；C：他汀类调脂药物，彻底戒烟；D：控制糖尿病，合理膳食：E：对患者进行健康教育，有氧性的适量体力运动。

五达标：使血压、心率、血糖及血脂达标的同时，指导改善生活方式，戒烟限酒，使体重达标。对高危患者，用他汀类药物使LDL-C达标(<2.6mmol/L)，其次使TG(<1.7 mmol/L)和HDL-C(>1.03 mmol/L)全面达标。

因该患者心绞痛为稳定型，运动试验阴性等，故此时暂无介入诊治的必要性。

替米沙坦用于高血压治疗，既可24小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗，降低血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用小剂量氢氯噻嗪，并配合半衰期最长的、临床试验有益证据多的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。

值得强调的是，大多数高血压患者，不推荐隔日服降压药。尤其对中青年及肝肾功能正常者，更应1次/日用药：而个别快代谢型患者。还有可能需加服次数，才能维持疗效平稳。若需要调药时，宁可减量，不可漏服或减少次数。

对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期>12小时的药物，1次/日，且可增加保持治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值/峰值>50％的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。本例所用的两个降压主药的半衰期较长。

有些病在急性或不稳定时期，尤其在最初住院期，为便于尽快调整至合适的剂量，也可先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。

选择个性化服药时间，更适合于那些临床指标变化特殊的患者，例如某些高血压患者，血压升高的高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及其起效的时间，来合理提前给药。

要24小时平稳降压，避免大起大落或者有时降得过低的情况，故应避免两个强效的降压主药同时服用，如本例替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。转自《中国临床医生》

编后

至此，心血管病常见用药误区系列告一段落。顼志敏教授根据其临床实践，提炼总结了十余例的病案，一一剖析用药的得失，这对广大临床医生治疗心血管病定有帮助。诚如他所说，介绍这些用药误区，旨在“呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科学决策、合理用药、安全有效”。