提高患者依从性，实现降压达标

沈潞华

依从性差的原因

患者自身因素患者性别、年龄、病程及确诊年限、血压监测情况、疾病知识掌握情况、对停药危害的认知程度等，均可显著影响患者的依从性。女性患者、对相关并发症的威胁认识较深、对自身疾病重视程度高、疾病知识丰富的患者依从性较高；与此相反，则依从性低。

药物疗效及不良反应的差异①低血压：各种降压药物应用不当，均可以出现低血压及相应症状，必须及时处理，结合患者的情况调整药物剂量及种类，以免影响降压治疗的进行。钙离子拮抗剂(CCB)低血压反应较轻微，尤其是长效CCB、α受体阻滞剂易发生体位性低血压；尤其是老年患者及首次用药的时候，故服药以后应取平卧位。②咳嗽：ACEI还可使缓激肽的降解减少而有扩血管的作用，但也可导致咳嗽，在个别患者甚至是不可耐受的，将严重影响患者的生活质量。⑧其他不良反应：应用利尿剂和β受体阻滞剂的患者还可以出现高尿酸血症、糖脂代谢的异常，利尿剂还可引起低钾血症而致心律失常。另外一些降压药物尚可引起疲乏、水肿、心率及节律的变化、抑郁和勃起功能障碍等不良反应，这些均会影响患者的依从性。

药物采用的剂型差异①普通剂型患者依从性低，以CCB为例，普通剂型吸收快、起效快，可因血压骤降而反射性引起交感兴奋，进而带来心率加快等一系列的不良事件，因此患者依从性较差。②缓释剂型依从性仍不理想，采用缓释剂型的药物如硝苯地平缓释片等虽然作用较普通剂型长，但仍然未能达到24小时的作用时间，有些还需要2次/日的服药，因此仍可使血压产生波动。③控释剂型依从性较好，采用控释技术的长效CCB，如硝苯地平控释片不仅保证了药物足够的作用时间，而且保证药物时刻平稳地释放，不会因药物作用而产生血压的波动。临床试验结果显示，应用控释剂型时，患者的依从性较高。

降压疗效各异①降压幅度影响患者依从性：若降压药物的降压幅度较低，则降压效果很难令人满意。②达标率的高低影响患者依从性：在单药或联合应用时的达标率是衡量药物疗效的一项重要指标。达标率高，疗效值得依赖，则患者依从性必然较高；而达标率低，甚至有些组合(如ACEI和ARB的联合)还会使副作用增加，这些都可能导致患者依从性的下降甚至导致患者的自我停药或换药。③降压平稳性影响患者依从性：对晨峰控制能力较差，血压波动大，均易发生心血管事件，依从性也必然下降。

全面提高依从性

以患者教育为基础加强对患者的教育，广泛深入地宣传高血压病及其治疗的相关知识，使患者充分了解到遵从医嘱、规律服药对疾病治疗的重大意义。值得一提的是“中国降压达标工程”——这项由德国拜耳公司旗下的品牌降压药物拜新同(硝苯地平控释片)联合中国高血压联盟、中华医学会共同推出的公益活动，通过医生和患者对家庭血压的共同关注，在帮助高血压患者提高对疾病的认识、促进对患者血压的有效管理方面做出了一个良好的表率，较好地提高了患者的依从性。

降压疗效确切确切的降压疗效是提高患者依从性的根本。荟萃分析证实，CCB是常用降压药物中降压疗效最佳的一类。而不同的CCB在降压疗效方面的差异，同样影响着患者依从性的高低。硝苯地平控释片降压幅度最大，达标率最高。在另外一项ADVANCE-Combi试验中，比较了硝苯地平控释片(20～40mg/日)和氨氯地平(2.5～5mg/日)分别与ARB联合应用16周疗效差异，硝苯地平控释片无论在收缩压、舒张压以及整体达标率上都显著优于氨氯地平，显示了更好的联合治疗优势。见图1。

必须平稳降压硝苯地平控释片对血压晨峰的控制能力显著优于氨氯地平。虽然具体的血压数据在收缩压和舒张压仅相差2 mmHg和1mHg，但是过去大规模的临床试验荟萃分析显示，收缩压平均下降2mm Hg，缺血性心脏病的死亡率可降低7％，更可降低卒中死亡率10％!更为平稳的疗效，显然意味着更高的依从性。

不良反应越少，依从性越高研究显示，常用的长效CCB中，硝苯地平控释片采用的独特控释技术使药物平稳的释放，从而减少了反射性交感神经兴奋性，因此心悸、心率增快等不良反应也较少，不影响患者治疗期间的生活质量，能有较好的依从性。

在一项对比硝苯地平控释片30mg/日和氨氯地平5 mg/日24周的临床试验中，从精神健康、心理健康以及自觉健康等几个方面进行评估，硝苯地平控释片都显著优于氨氯地平。显然，选择硝苯地平控释片可带来更好的依从性。