澳大利亚全民医疗保险解析

蒋　露

【摘要】我国的医疗保障事业正处于变革和发展的关键时期，这一时期，我们了解国外医疗保障领域的前沿理论、借鉴国外医疗保障制度建设经验的要求就更加迫切。全民医疗保险制度是一个具有鲜明政治特征的社会政策，它正在成为中国学术界和政界的一个重要议题，是提高卫生服务的公平性和可及性，建立和谐社会的重要方面。澳大利亚的全民医疗保险体制被公认为全世界最完善的体系之一，文章从澳大利亚全民医疗保险的发展历程、基本内容等方面进行了分析，以期对我国医疗保障事业有所借鉴。

【关键词】澳大利亚 全民医疗保险 启示

澳大利亚位于太平洋西南部和印度洋之间的澳洲大陆上，面积768万平方公里，人口约2000万。整个国家资源丰富，经济发达，是世界上为数不多的全民医疗保险国家之一，其医疗服务水平以及国民健康水平即使在发达国家中也是位列前茅。该国人均期望寿命超过80岁，世界排名第二。在2008年1月/2月《健康事务杂志》上一篇名为《国家医疗状况评比与分析》的文章中，英联邦基金会对19个发达国家的医疗体系进行了评比，澳大利亚排名第三，优于同是全民医疗保险国家的瑞典和英国。英国是福利国家和全民医疗保险体制的鼻祖，早于1911年便建立了全民医疗保险，相比之下1973年才公布《健康保险法》的澳大利亚称得上是后来者居上了。在此将就澳大利亚全民医疗保险（Medicare）是如何建立，以及澳大利亚全民医疗保险体制的主要内容做一些介绍和分析。

一、澳大利亚全民医疗保险的建立过程

1901年澳大利亚联邦成立，1910年开始构建社会保障体系，二战期间全澳社会保障事业迅速发展，由各州分散管理转为联邦统一管理，初步制订了政府对医院医疗和药物补贴等办法。早在20世纪40年代初，澳大利亚已经发现需要建立某种形式的国家医疗保险，问题是采取何种形式最好。政府和医学界陷入了长期的激烈争论，后者坚持新的医疗体制必须保护相互信任的医患关系和自身的经济利益。1944年联邦政府制订了药物福利法（The 1944 Phaemaceutical Benefits Act），规定以政府赠与的形式免费提供某些特定的药物，遭到了医生们的强烈抗议。医生们担心这将是医疗服务国有化的第一步。最高法院接受了他们的申诉，判定联邦政府没有药物和医疗服务方面的立法权。为此在1946年澳大利亚进行了全民投票，大部分澳大利亚公民同意授权联邦政府对药物、疾病、住院等福利，以及医疗、牙科服务的提供进行立法。接着《药物福利法》（the Phaemaceutical Benefits Act，1947）和《国家卫生部法案》（the National Health Service Act，1948）相继通过，旨在提供免费的医疗服务。澳大利亚政府从1948年1月针对全体国民实施PBS制度，纳入PBS制度框架内的药品由联邦政府支付主要费用，个人仅需支付较少费用。1953年澳大利亚出台了《国家卫生法》（the 1953 National Health Act），这项新的保险计划并未触及现存的医患关系，但有一个明确的改变，对贫困人口的照顾由依赖慈善事业转变为国家主导。1957年为了照顾老年病人，节省医院床位，政府出台了《老人家庭护理法》（the 1957 Aged Peason Homes Act），对家庭护理机构发放医疗津贴。虽然澳大利亚政府出台了各种法案，对医疗服务进行了大量补助，但是除了药品福利计划、救济金制度和对特定群体发放补助以外，仍然不能有效地扩大覆盖面，也难以达到医疗服务公平性的目标。直到1968年澳大利亚经济学家Richard Scotton 和John Deeble提出了在澳大利亚建立全民医疗保险（最初称为Medibank）的研究设想。该设想得到了工党领袖惠特拉姆的政治支持。惠特拉姆上台后，加快落实全民医疗保险的立法过程，《健康保险法》最终通过，定于1975年7月1日生效。按此法案，澳大利亚公民凡有能力承担医疗保险费的，均应按收入摊派，并人人有资格享受公立医院和社区诊所的免费治疗。1976年10月自由党上台，征收“全民医疗保险附加费”（Medicare Levy），保证了全民医疗保险的资金来源，但其主张福利只能给一些最需要的人，使Medibank变得名不副实。一直到1981年，只有养老金人员、失业人员和低收入者可以享受免费医疗，其他人必须私人投保医疗保险，否则自行负担全部医疗费用。1983年工党霍克政府执政，恢复了惠特拉姆的原有政策，以体现全民医疗保险的根本特征，并进一步细化了制度的操作。其后《全民医疗保险法》通过，并于1984年10月1日正式实施。自此，澳大利亚的全民医疗保险更名为Medicare，成为澳大利亚医疗保险制度的基础和核心。

二、澳大利亚全民医疗保险的主要内容

Medicare主要包括两个方面：一是Medicare享有者可以以公费病人（Public Patient）身份在公立医院免费就诊治疗；二是可获得私立医疗机构如全科医生、专科医生、参加Medicare的验光师和牙医（仅限指定服务）的免费或补贴治疗。

1、Medicare的覆盖对象

有资格享受Medicare者包括：澳洲公民、永久居民、新西兰公民、已申请特定的永久居民签证并持有准许在澳洲工作的有效签证的移民、已申请特定的永久居民签证并持有有效签证且父母、配偶或子女中有一人是澳洲公民且具有永久居民身份的移民。此外，与澳大利亚政府签署了互惠医疗保险协定国家的公民，可以获得有一定限制的Medicare服务，这些国家包括：英国、芬兰、意大利、马耳他、瑞典和荷兰。诺福克岛不参加Medicare计划，迁居诺福克岛的澳洲公民，可在最多五年内，于回访澳洲时享受Medicare。

2、Medicare的保障范围

院外服务（Out-of-hospital service）：一是医生的诊疗费用；二是医生治疗所需要的化验和检查费用，包括X光和病理化验；三是验光师所做的眼部检查；四是医生执行的大部分手术和其他治疗程序；五是经核准的牙医执行的某些手术程序；六是唇腭裂畸形计划中的指定项目。院外服务可以选择医生，但如果需要问诊专科医生，需要取得全科医生（通常称为GP）的转诊，否则可能无法获得Medicare的补贴。对于GP服务以外的院外服务，可报销85%的费用。院内服务（In-hospital service）：以公费病人身份在公立医院，由医院指定的医生进行治疗，则无需为医生提供的护理、治疗和愈后护理等服务付费。如果以自费病人（Private Patient）身份在任何医院，有权选择医生，可报销治疗费的75%。Medicare的保障范围是有严格规定的，只负责提供基本医疗服务所需要的费用，不支付救护车费、整容、减肥、牙科服务、物理治疗、配镜、足医、脊柱服务或私立医院住院等费用。

3、Medicare的筹资模式

Medicare的资金主要来源于一般税收和公民缴纳的医疗保险税（Medicare Levy）。前一部分大约占总资金的80%，以政府拨款的方式支出，医疗保险税占20%，由联邦政府统一收缴和安排支出。除税收外，政府还通过各种方式向社会筹资或接受慈善团体捐助，以扩大Medicare的资金来源。自1984年以来，医疗保险税税率已几次提高，目前税率为公民纳税的1.5%，但具体征收比例依照公民收入的不同分为三个层次：对低收入阶层，有相应的减免标准，如个人年收入低于16284澳元（1澳元约等于6.15人民币）或家庭年收入低于27478澳元以下，则免征医疗保险税；如果年收入在免征额以上，个人年收入7万澳元或家庭年收入14万澳元以下，则正常缴纳应税收入的1.5%作为医疗保险税；而针对个人年收入超过7万澳元或家庭年收入超过14万澳元（从第二个孩子起，每一个孩子增加1500澳元）的高收入阶层，除了缴纳正常的1.5%以外，如果未加入私人医疗保险（Private Health Insurance），则需加缴1%的医疗保险附加税（Medicare levy surcharge）。澳大利亚联邦政府于2008年5月公布了税法修正案（医疗保险附加税起征点）条例草案，计划把医疗保险附加税的起征点抬高到个人年收入10万澳元或家庭年收入15万澳元，但由于通货膨胀，政府现在打算只将起征点提高到个人7.5万澳元，在保障少数党派和获取上院独立支持之间达成妥协。

4、Medicare的支付方式

Medicare享有者在就诊后，一般以全额报销或开具账单的方式和就诊医生结算医疗费用：全额报销（Bulk billing），即就诊医生不对患者收费，直接向Medicare办事处开单，并以申领到的Medicare福利金作为全额付款，采取这种方式就意味着医生不应向患者收取预约费、给药费、绷带费及记录费，或医生所在公司的收费。医生一般对领恤金者或Medicare卡持有者采取这种方式。开具账单（Accounts），如果医生向患者收费，患者可以先全额付款，然后再从Medicare办事处申领福利金。如果医生同意稍后付款，可由患者携带收据和Medicare卡向Medicare办事处申领未付帐单，并取得一张开给医生的支票，将支票和未付额一起交给就诊医生。Medicare办事处将以以下三种方式向患者或医生支付福利金：一是以电子方式存入对方的金融机构账户；二是直接在柜台支付现金；三是以支票形式邮寄。福利金的发放并不以实际发生的费用为准，而是根据相关疾病诊断分类系统Dregs确定的公定费率表计算的。医生可以收取高于公定费率的费用，差额由患者支付。

三、澳大利亚全民医疗保险对我国的启示

澳大利亚与我国国情不同，Medicare制度也与我国目前的医疗保险制度在覆盖范围、保障项目、筹资模式、支付方式等方面存在很大区别，但其中的理念和某些具体管理方法值得我们借鉴。Medicare最大的优点是覆盖面广，公民无论贫富都能公平地享受医疗服务，而现阶段我国医疗保险的覆盖面过窄，违背了医疗服务作为准公共物品的特性，虽然这是由社会主义初级阶段的国情决定的，但政府有责任把提高全体公民享受医疗服务的可及性作为一个远期目标，制定一个长期的战略计划。其次，Medicare不仅覆盖治疗项目，还覆盖与健康有关的预防医疗、健康教育、老年护理、母婴健康、残疾人照顾等。这样的保障范围有利于提高公民的生活质量，促进公民的卫生预防，最终降低了医疗费用。并且没有设定医疗保险的最高支付上限，这就大大缓解了重病和慢性病患者的财务负担。而在我国，医疗保险保障项目非常有限，重病、慢性病患者的自付比例太高，费用负担太重，如果病人的支付能力不足，很可能面临破产或被迫放弃治疗。对这一部分人，政府可考虑建立医疗救助制度，在医疗保险补偿的基础上再给予补助。在筹资模式方面，Medicare制度利用税收的强制性保证了医疗资金的收缴率，并且通过个人所得税的征收和医疗费用的转移支付，缩小了贫富差距。我国统账结合的筹资模式与我国经济发展水平相适应，但对公民个人来说，医疗保险的抗风险能力不足，在一定程度上违背了医疗保险的福利性。借鉴澳大利亚的经验，应在现有的筹资模式基础上，拓宽筹资渠道，增加经费来源，提高国家的卫生经费投入。在支付方式上，澳大利亚政府利用DRGs给医院付款，医院按照DRGs制定规范的治疗方案，有效地限制了过度医疗，提高了医院床位使用率，合理控制医疗费用支出。我们可以借鉴DRGs系统，在有条件的地区进行试点，待积累数据，有了一定的经验后，逐步推广，从而使医疗费用的结算更加科学合理。2008年10月14日，在酝酿多时之后，我国发改委公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》，把建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度作为医改的总体目标，计划在2020年初步实现全民医保。这份文件凝聚了广大人民的期待，也让我们看到了政府的努力和决心。在此笔者希望本文对我国全民医保的建立有所裨益，相信有了政府的正确领导和全社会的关注、支持，我国一定会建立一个更符合我国国情和广大人民利益的医保模式。

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