隐源性脑脓肿１５例诊治体会

杨光宇　方明昊　孙连秋　王　丹

【关键词】脑脓肿;磁共振成像

随着高效抗生素的广泛应用，临床表现不典型的脑脓肿有逐渐增加的趋势，少数脑脓肿患者临床表现与脑肿瘤极为相似，直至在术中见到脓液方能确诊^[1]，此为隐源性脑脓肿。我科于2004年3月至2007年3月共收治隐源性脑脓肿15例，临床表现与肿瘤难区分，甚至连CT和MRI检查也不易鉴别，术前多误诊为胶质瘤，本组中6例患者术前行磁共振水成像确诊。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 男9例，女6例。年龄16-55岁，平均36.5岁。病程0.5~6个月，平均2.3个月。患者均无中耳炎、化脓性鼻窦炎、开放性颅脑外伤史，也无头部以外感染灶。

1.2 临床表现 头痛12例，恶心、呕吐8例，癫痫发作6例，浅昏迷1例，偏瘫5例，病理征阳性5例，混合性失语2例，术前发生小脑幕切迹疝2例。本组病例无发热、颈强、血象中白细胞增多等颅内感染征象。

1.3 CT和MRI检查 15例患者均行CT扫描，其中12例行增强扫描。MRI检查13例，均行注射二亚乙基三胺五乙酸钆(Gd-DTPA)增强扫描。病变位于顶叶6例，颞叶3例，额颞叶4例，额顶叶1例，额顶叶及顶叶深部多发病灶1例。形态为类椭圆形9例，类圆形2例，不规则形4例。CT扫描：CT值15Hu，呈低密度病灶或低密度为主的混合密度灶。边界不清楚6例。周围水肿程度不重。增强扫描后呈不规则环状，厚薄不均的花圈状包膜8例，无明显增强效应2例。MRI检查表现为：T1加权像上为略低信号，T2为高信号，信号强度略不均匀，病灶周边未见明显环状信号2例，周边有不规则环状信号2例，其中硬膜明显强化3例。T1加权像呈混杂信号，以低信号为主，T2加权像为信号强度不均匀4例。注射Gd-DTPA增强扫描呈斑块状间有花环状或结节状6例，呈不规则环状，厚薄不均匀包膜2例

1.4手术中所见 术中见脑回增宽，胸沟变浅9例，炎性肉芽肿并中心小腔含脓液4例，脑表面局限性暗灰色无血管区，触之结节状3例。薄包膜脓肿3例，厚包膜脓肿5例。脓液量2.5~20 ml。包膜送病理检查均证实为脓肿包膜，未见肿瘤组织细胞。

2 结果

本组患者全部行开颅手术，其中12例行脓肿全摘除，3例行脓肿壁大部分切除加脓肿腔引流术。术后复发1例，再次行引流术治愈。术后10~15 d行CT扫描6例，磁共振检查4例，均未见脓肿残留存在。术后行脓肿液常规细菌培养，10例无细菌生长，3例为金黄色葡萄球菌。2例为表皮样葡萄球菌。本组患者随访时间1个月-1年，其中遗留轻偏瘫1例，轻度混合性失语1例，其余患者未遗留明显功能障碍。

3 讨论

化脓性细菌进入脑组织引起化脓性感染而形成脓肿一般经过三个病理阶段，即急性化脓性脑炎，化脓和包膜形成。临床上多数患者出现急性感染，颅内压增高和脑局灶定位三类症状和体征。根据这些临床症状体征加上原发感染灶并结合特征性的CT和MRI表现，临床诊断并不困难。但少数患者尤其是隐源性脑脓肿，由于其感染灶不明显或隐蔽，同时急性脑炎阶段明显，甚至在CT、MRI片上也无特征性表现，类似脑肿瘤，尤其是胶质细胞瘤，亦称瘤型脑脓肿^[2]。此时临床诊断较为困难，术前常常误诊，直至术中见到脓液才最后确诊。

本组15例脑脓肿误诊为胶质细胞瘤5例，脑转移癌1例，主要原因是患者无急性感染症状，也未发现颅外明确的感染病灶如中耳炎、化脓性副鼻窦炎、肺部皮肤等部位的化脓性感染。目前国内外学者普遍认为CT和MRI检查不仅能确定脓肿的有无，且能明确其位置、大小、数目和形状，帮助选择治疗方法和手术时机^[3]。

本组病例CT和MRI检查结果并无脑脓肿特异表现，此时CT主要显示脑实质不规则低密度改变，边界模糊不清。我们认为是脓肿尚未完全成熟，包膜也未完全形成之缘故。也可能是脓肿包膜很薄，CT和MRI片上显示不清而易被忽视。另有一些脓肿在脑内潜伏时间长，形成过程缓慢，导致包膜厚而坚固，CT或MRI显示混杂信号影，病灶周围无明显水肿而酷似胶质瘤囊性变，以至误诊为肿瘤。

本组患者中，有6例行磁共振水成像检查术前得以确诊。磁共振水成像为近年来发展的一门新技术。其利用磁共振对液体的良好显示技术，使某些囊性病变如囊肿、脓肿，肿瘤囊性变等得以鉴别。在磁共振水成像上，脓肿往往呈高信号，而囊肿及肿瘤的囊性变多为等信号或低信号。本组6例确诊为脑脓肿的患者，其成像特点均与之吻合。

本组患者均取手术治疗，目前国内外学者均主张对脑脓肿采取手术方法治疗。对接近脑表面易于切除者，采取脓肿切除；对于位置深在者，采取脓肿大部切除，脓肿腔引流。术后给予抗菌素治疗。笔者认为应联合应用抗厌氧菌类药物，往往能达到很好的治疗效果。究其原因可能与应用高效抗菌素后，脑脓肿致病菌类型发生改变，亦有厌氧菌感染之故，此点易被临床医生忽略。

笔者认为如遇上述CT和MRI表现征象诊断为脑肿瘤尤其是胶质瘤者，术前应想到瘤型脑脓肿的可能。此时应行磁共振水成像，以进一步鉴别诊断。对于术前诊断为胶质细胞瘤坏死囊性变者，开颅后病灶切除前应先行穿刺以进一步证实是否为肿瘤囊液或是脓液，再确定术式，以免脓肿破溃成液外溢，污染正常脑组织而增加颅内感染。术后应联合应用抗厌氧菌类药物，以期达到良好的疗效。

参 考 文 献

［1］ 徐邦宗.以癫痫为首先症状的微小型脑脓肿.中华神经外科杂志,1991,7(2):140-141.

［2］ 曾贵金,余福勋,何家荣.实用神经系统感染学.天津科技翻译出版公司,1995：227-236.

［3］ Brydon HL.Hardwidge C.The management of cerebell or abscess since the introduction of CT.scanning.Br.J Neurosurg,1994,8(4):447-455.