不典型结核病５例误诊分析

谈黎明

病历资料

例1患儿，女，9岁。因“双下肢疼痛、不能行走1周”入院。1周前患儿出现双下肢疼痛，影响行走，且症状渐行加重。外院拟上感治疗无效。查体：T 37.6℃。两肺呼吸音清，心律齐，腹软，双下肢活动受限，四肢肌力正常。病理征(-)。血常规：白细胞11×109／L，中性0.75。血沉30 mm／小时。脑脊液正常。先后诊断为幼年型类风湿性关节炎、肌炎，治疗无效。后患儿症状加重，出现病理征，考虑神经根受压。CT示T12椎体变化，最终赴上海某院手术证实T12椎体结核。

例2患者，女，35岁。因“间歇性咳嗽1年”入院。1年前患者出现咳嗽，刺激性干咳，胸片无异常，外院诊断支气管炎，先后予头孢类、红霉素抗炎治疗，症状有减轻，但仍反复发作，烟雾刺激后咳嗽加重。入院查体：T 36.8℃。咽红，两肺呼吸音粗，心律齐，余未及异常。入院即作PPD(++++)，痰结核杆菌涂片阳性，后转传染病医院纤支镜示支气管内膜结核，刷检结核杆菌阳性，予抗痨治疗1年治愈。

例3患者，男，23岁。因“间歇性尿频、尿急、尿痛3年”来院。3年前患者出现尿频尿急尿痛症状，多次诊断膀胱炎、肾盂肾炎，给予抗炎治疗。入院查体：T 37.8℃。心肺无异常，腹软，左腰部有叩痛。尿常规：白细胞(++++)。B超：左肾轮廓不清。静脉。肾盂造影：左肾不显影。后在外院手术证实左侧损毁肾、左肾结核。术后患者恢复良好。2年后结婚生子，随访至今健康。

例4患者，男，68岁。发热、头痛、呕吐1个月，外院拟诊上感、胃炎治疗无效。入院前1天出现意识障碍。查体：T 38.3℃。意识模糊，烦躁。颈项强直，克氏征阳性。血沉20mm／小时。胸片(-)。脑脊液常规：白细胞150×105／L，淋巴O.92。脑脊液生化：糖1.2 mmol／L，蛋白2.3 g/L，结核抗体(TB-Ab)阳性。诊断：结核性脑膜炎。予抗结核及对症治疗，15天后并发脑梗死，最终死亡。

例5患者，女，38岁。发热1周，按上感治疗无效，并出现咳嗽症状。否认结核接触史，查体：T 39°C，面色苍白，咽充血，右下肺呼吸音减低。血常规：白细胞12×109／L，中性0.8。胸片右下肺大片密度增高影，考虑右下肺炎，抗感染治疗无效。后作痰检找到结核杆菌，确诊浸润型肺结核，改用抗痨治疗痊愈。

讨论

上述5例均为不典型结核病例，其中3例为肺外结核，2例为肺内结核。认识不足、思路狭窄是误诊的主要原因。如例1局限于肌肉疼痛症状及后来神经系统体任。例3则局限于尿路感染的症状控制中，忽略了病原菌检查，造成患者肾脏损毁的严重后果。同时上述病例均忽视了结核病病程长，表现多样这一重要特点，未能使病人得到及早诊治。