22例髋臼骨折的手术及康复治疗体会

石光越

【摘要】 目的 总结移位髋臼骨折手术及康复治疗的临床经验。方法 22例移位髋臼骨折采用Kocher睱angenbeck入路、髂肌延长入路及髂腹股沟入路三种入路手术整复固定并配合训练。结果 22例患者中优8例,良10例,可2例,差2例,优良率81.82%。结论 移位髋臼骨折手术整复固定,配合早期康复训练可收到良好的治疗效果。

【关键词】髋臼骨折;手术;康复治疗

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例,男18例,女4例;年龄20～65岁,平均32岁。左侧15例,右侧7例。其中后壁骨折6例,后柱伴后壁骨折4例,横行伴后壁骨折4例,前柱骨折1例,横型骨折4例,双柱骨折2例,T型骨折1例。受伤至手术时间5～37 d,17例在14 d内完成手术。术前常规摄髋臼前后位、闭孔斜径、髂骨斜位三个角度X线片和CT检查(5例行CT三维图像重建),骨折累及臼顶(Matta顶弧角标准)移位>3 mm、后壁大块骨折致髋关节不稳定、关节内游离骨块及有坐骨神经损伤者为手术指征。

1.2 手术方法 22例均采用硬膜外麻醉。对后壁骨折,后柱伴后壁骨折,横型伴后壁骨折,横型骨折,T型骨折选用Kocher睱angenbeck切口,双柱骨折选用髂股延长切口,2例横型向前移位骨折伴后壁骨折选用Kocher睱angenbeck与髂腹沟联合切口,前柱骨折选用髂腹沟切口。Kocher睱angenbeck切口内的骨折复位固定,先充分显露髋臼后柱,髂骨后壁及坐骨大切迹缘,避免过分向上外侧牵拉臀中肌,以防臀上血管神经束损伤;切开关节囊探查清理关节内骨折块,髋臼后壁骨折多可直视下复位,大巾钳固定后用松质骨螺钉固定或弧形钢板螺钉固定;后柱骨折或横型骨折时骨折远端向内后侧移位,将一带有T形把手的丝锥固定在后柱坐骨支上。牵拉矫正移位,暂时在骨折两侧各拧入一枚螺钉,在外露螺帽上安装复位钳,使骨折断端嵌紧用钢板固定。横型及T型骨折复位方法与后柱骨折相近,固定以钢板和螺钉为主,有3例辅以钢丝捆扎,利用按装复位钳的螺钉钉帽作固定点。双柱骨折在髂股延长入路完成,取半侧卧位,患侧半身垫高45°需切断外旋肌群,显露后柱,切断股直肌、髂肌显露前柱,复位后柱固定用钢板,前柱用钢丝捆扎,在髂腹股切口内完成前柱骨折复位固定,骨折块向前内移位,顶压即可复位,为使固定操作方便,将髂腰肌与血管神经束两侧纵形分离,分别形成几个间隙,固定以钢板螺钉及钢丝相结合。

1.3 康复治疗 术后第2天,用海棉枕固定患髋外展15°屈曲30°位。鼓励患者主动踝关节伸屈活动及股四头肌的等长收缩锻炼以加速下肢静脉回流减轻肿胀。术后第3～14天,此期已拔出负压引流,开始应用关节持续被动运动(CPM)机做下肢持续被动运动,以30°开始,2次/d,50 min/次,隔日增加5°,鼓励患者每天2～3次主动髋、膝关节屈伸运动,并继续股四头肌等长收缩锻炼。术后2周以后,切口愈合,病员多数可出院回家,应教会患者康复训练的方法,包括主动下肢屈伸运动、股四头肌锻炼、床边站立、扶拐不负重行走。术后8周随访,根据X线片及体检情况,增加臀外展肌群及月国绳肌的锻炼,开始主动髋关节内收、外展运动练习。根据骨折类型、固定坚固程度逐渐开始部分负重行走。术后12～14周后完全负重行走。

2 结果

采用美国矫形外科医生学会评价髋关节功能标准[1]和Matta[2]X线评定分级标准。优:无疼痛,步态正常,关节活动范围至少为正常活动范围的75%,X线表现正常。良:轻微疼痛,步态正常,关节活动范围大于正常的50%,X线轻度改变,轻度骨硬化,关节间隙变窄在1.0 mm以内,较小骨赘形成。可:中度疼痛或轻度跛行,关节活动少于正常的50%,X线中度改变,关节硬化,骨赘形成,关节间隙变窄在正常的50%以内。差:显著疼痛,跛行,关节僵硬伴有畸形,X线有进行性改变,关节间隙小于正常的50%,明显骨硬化和骨赘形成。本组22例均获得随访,随访时间12～48个月,平均16个月。结果:优8例,良10例,可2例,差2例,优良率为81.82%。

3 讨论

由于髋臼解剖位置深在,没有哪种切口能显露各种类型的骨折,目前常用的K睱入路创伤小,出血少,能完成多种类型骨折的显露。注意用复位钳复位,避免下肢牵引复位,则发生坐骨神经损伤的可能较小。延长髂股切口可显露髋臼前、后柱,但创伤大,出血多,易发生异位骨化,其他入路如可替代,尽量不用。髂腹股沟入路用于前柱、前壁骨折,向前移位的横型骨折。复位与内固定是术后髋关节恢复功能的基础。把有T形把手的丝锥或螺旋股骨头取出器拧入坐骨支来整复向内后方移位的后柱或横形骨折的骨折远端,容易使骨折复位。骨盆固定钢板比普通接骨板易弯成不同弧度,孔距小易选择螺钉位置,故尽量应用骨盆内固定钢板。通过髋臼外表面可确定复位程度,不常规切开关节,脱出股骨头,以减少对股骨头血供的影响。

积极有效的康复治疗对促进关节功能恢复,减少并发症有重要意义。早期CPM机应用,可加快肿胀消退,降低深静脉血栓发生,防止关节粘连,促进关节软骨修复,增加关节活动度,为骨折初步愈合后的大幅度关节运动打下基础[3]。另外术后不间断的肌肉训练,即可减轻卧床引起的肌肉萎缩,也可防止下肢深静脉炎的发生。本组病例没有因早期康复训练而使骨折移位。笔者认为髋臼骨折手术治疗后早期有规律、有限度的康复训练可收到良好的治疗效果。

参 考 文 献

[1] Andersson G.Hip assessment:a comparison of nine different methods.J Bone Joint Surg (Br),2001,54:621.

[2] Matta J M.Operative treatment of acelaabular fractures through theilioinguinal approach.Clin Orthop,2001:305310.

[3] 刘发明,关节持续被动运动的临床研究.中华骨科杂志,2004,14(3):132.