浅析肺水肿的X线诊断

孙殿勋 董 军 董长海

肺水肿是一种临床常见病,间质性肺水肿和中央型肺水肿均有典型的X线表现,诊断比较容易。对于分布和形态不典型的病例,诊断就比较困难,有极个别的基层放射科医生对肺水肿的形成认识不足,考虑肺水肿只是由心脏疾患引起的。

1 放射诊断专家根据液体在肺内积聚的部位将肺水肿分为间质性肺水肿和肺泡性肺水肿,根据肺水肿发展过程分为急性或慢性肺水肿。

1.1 肺泡性肺水肿 液体积聚在肺的终末气腔内,心源性或非心源性致病原因引起肺腺泡内液体的积聚,表现为肺泡的实变,小者呈腺泡结节状影,触合扩大呈斑片状,可单侧或双侧分布,但以双侧分布多见,根据分布和形态可分为3种类型。①中央型肺水肿:以两肺门为中心,向两肺野扩大的阴影,由深变淡,肺野边缘、肺尖和肺底清晰,呈“蝶翼状”,分布是中央型肺水肿典型的X线表现。常见于心脏病和尿毒症,治疗及时一般很快吸收消失,治疗不及时,肺泡内除渗液外,可凝固的纤维蛋白和巨噬细胞所填充。可产生炎性改变,肺水肿可继发感染;②弥漫性肺水肿:全弥漫性分布于两肺野,其大小和密度不等,轮廓不清,可融合呈斑片状阴影,以非心源性,如成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为多见;③局限性肺水肿:肺泡性肺水肿所产生的阴影,可呈局限性,以右侧多见,这可能与心脏病患者喜欢右侧卧位和心脏增大压迫左肺动脉,使左、右肺肺血液量不同所致。

1.2 间质性肺水肿 液体积聚在肺间质内以出现间隔线为症,肺增强,肺血再分布,即上肺野血管纹理增多,而下肺野血管纹理减少,且门阴影增大而且轮廓不清。①可见kerley ABCD线,以AB线常见,kerley线多见两肺下野肋膈角片,呈横行与胸垂直的短线状影,kerley A线较B线少见,多出现于中央区较B线长,可量弧形弯曲状,斜行向肺门。②其他表现:如X线表现呈二尖瓣型,呈少量胸腔积液,肺静脉增高表现等。

2 肺水肿X线表现的四个特征

①周围肺部透亮区:在肺水肿发展完全时两侧肺部有对称性阴影,自肺门向上外及下方指向周围,但阴影并不及于胸壁。在此影与胸壁之间大约有2～4 cm宽的透亮区为典型的表现;②肺水肿阴影的腰部:肺水肿阴影往往在其外侧部有一凹陷,在肺正位于上、中叶间裂处,在左肺则相当于右上叶的上部与舌叶之间,这个腰部样凹陷,使肺水肿阴影很像蝴蝶的翼一样;③纵隔旁亮区:往往在阴影的上部与纵隔之间有一透亮区,这就使得翼状特征更为明显;④中心型部位:肺水肿的阴影位于中央部,因此,在侧位像上沿着胸腔之前壁及后壁亦可见到一透亮的边缘带。肺水肿的X线影像有很大的变异,典型表现是两侧对称性阴影,但更常见到的是两侧不对称性阴影,或仅一侧肺部或一侧肺的一部分有阴影。但边缘部分的透亮区、纵隔旁透亮区或阴影的腰部样凹陷的表现一般均存在,因此这样的病例,可确诊或至少可疑诊为肺水肿。肺水肿阴影的性质亦有变异,可呈云雾样融合较均匀的阴影,或者可呈条状或小片状阴影。阴影边缘有时相当锐利,有时则十分模糊。其间且有中间阶段,在肺水肿的病程经过中阴影边缘的清晰度可有改变。水肿阴影有时突然出现,有时则逐渐发生。它可以在1～2 d内迅速消失,有的在7～14 d才消失。肺水肿的末期往往并发肺炎。肺水肿的X线所见应与临床征象相结合,这就需要在水肿发生时及发生后作连续复查。当临床症状出现以前,有时可以看到水肿发生的X线征象。肺水肿的阴影迅速消失一般与临床症状好转相一致,它说明其预后良好。水肿阴影消失缓慢者则应予注意。若临床症状有改善而水肿阴影持续存在,则表明它容易复发。此外,即使肺水肿消失,但亦可由于尿毒症、肺炎或其他原因而死亡。有时极广泛的水肿经过适当的治疗可以完全治好,若在叶间裂处有积液时,则它与阴影腰样凹陷的位置关系极为明显。鉴别诊断时亦可依据边缘区是否有阴影而定。若合并有肺炎时,则在翼阴影的局部可一直延伸及肺边缘。肺水肿的经过有种种不同,因此,如能作一系列X线检查则对临床极有重大意义。

3 肺水肿阴影发生的机制

肺水肿的X线表现是特殊的蝴蝶阴影。每个肺叶均有肺叶根、肺叶核及肺叶外套所构成。从肺叶标本上看,这三者有区别。肺叶根的形态极不规则,它由肺叶支气管、肺叶静脉及第一级分支组成。亦包括淋巴结、神经等结构,但没有呼吸组织。肺叶质与髓质在解剖学上的不同是与两者在功能上的不同相符的。有的学者曾用简图表示肺叶皮质透亮,髓质呈点状,根部呈黑色,因此形似蝴蝶。暗亮的皮质沿着叶间裂嵌入肺叶核内,同样亦存在于上叶核及纵隔之间,由此可以说明,当一个浸润性浓密阴影完全或主要是在髓质内,那么它一定表现为蝴蝶状。皮质部分未被侵及即可解释透亮的边缘区、腰样凹陷及纵隔透亮区了。有的学者提出这样的假说:肺水肿的蝴蝶状阴影是由于水肿在肺叶核内所引起。不对称、不典型的肺水肿阴影是由于水肿并不经常发生于所有的肺叶,不在整个肺叶核内出现的缘故。叶间的皮质部分在水肿时往往被累及,一侧可是由于该处血管供给系属中间位置的缘故,另一方面是由髓质内较大血管不成比例地分出来的小叶前分支亦供给该处。

总之,肺水肿时,胸部有明显X线解剖学改变,这些变化是肺中心部及肺周边部通气程度上有巨大差异,肺中心部通气较差是高度充血的血液淋巴循环变慢。这个部分发生肺泡内渗出,肺中心部分呼吸移动范围比周边部分差。此处具有明显血管痉挛现象。经常可以发现具有肺炎样浸润的肺水肿。临床特点为不发热、缺乏全身反应,用抗炎治疗无效。心脏性肺水肿通常呈现的阴影是肺支气管惭管系统弥漫性扩张影像。而肾病肺水肿无水肿区域不具有淤血特征。