高血压脑出血外科治疗探讨

辛 东 李希福

【摘要】 目的 探讨高血压脑出血外科手术时机、方式及疗效。方法 回顾性分析75例高血压脑出血外科手术治疗病例。结果 恢复良好37例,占49.3%,生活自理15例,占20%,生活自理困难10例,占13.3%,卧床靠他人护理5例,占6.6%,植物生存1例,占1.3%,死亡7例,占9.3%。结论 对不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手术方式及选择恰当的手术时机能明显地降低病死率及致残率,提高治愈率。

【关键词】 中枢神经系统 ;脑出血 ;手术治疗

高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患,病死率约40%~50%[1]。外科治疗疗效优于内科治疗,已得到临床证实[2]。现回顾性分析本科2002年5月至2006年5月收治75例高血压脑出血患者的治疗效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组75例,男52例,女23例;年龄最大77岁,最小45岁,平均60.5岁。继往有高血压史58例,占77.3%,无高血压史7例,占9.3%,高血压病史不明10例,占13.3%。起病到手术时间:7 h以内33例,748 h 36例,48 h以上6例。全部患者入院时均行头颅CT明确血肿部位、形态,且经手术证实:基底节外侧型(壳核和外囊区)32例,基底节内侧型(丘脑和内囊区)8例,混合型(内外侧均有)10例,皮层下出血13例,小脑出血12例。其中血肿破入脑室21例。血肿量30~60 ml。

1.2 临床表现意识模糊36例,浅昏迷23例,中度昏迷10例,深昏迷6例。瞳孔正常36例,一侧瞳孔散大29例,双侧瞳孔散大10例。肢体不全性偏瘫30例,完全性偏瘫15例。去皮层强直4例,去大脑强直2例。

1.3 手术方法 ①骨窗开颅血肿清除术:用于幕上血肿、脑疝不明显者。骨窗直径约3 cm、皮层切口约2 cm;②大骨瓣开颅血肿清除:用于血肿量较大,已发生脑疝患者。减压窗足够大,以保证充分减压,硬脑膜减张缝合;③脑室外引流术:取额角或枕角穿刺置管、血肿腔冲洗引流。术后每日脑室内注入尿激酶促进血肿溶化利于引流。用于脑室铸型出血患者;④后颅窝减压、血肿清除术:用于小脑血肿。病变侧枕骨鳞部咬除,形成骨窗约3 cm×4 cm,清除血肿。

1.4 手术方法选择基底节外侧型(壳核和外囊区)32例中,血肿量30~40 ml 20例患者,采用小骨窗开颅血肿清除术;血肿量40~50 ml 12例患者采用开颅血肿清除、去大骨瓣减压+脑室外引流术。8例基底节内侧型(丘脑和内囊区)采用前、后角穿刺、血肿抽吸、脑室外引流术。混合型(内外侧均有)10例、皮层下出血13例采用开颅血肿清除、去大骨瓣减压+脑室外引流术。小脑出血12例采用后颅窝减压+脑室外引流术。

1.5 术后处理脱水、消除脑水肿。冬眠合剂运用,防止患者躁动。头部冰帽降温,减少脑组织代谢,脑功能保护。鼻饲或静脉泵入降压药,维持血压稳定。静脉泵入钙拮抗剂,缓解脑血管痉挛,有利于脑水肿的消除,防治脑梗死。积极防治消化道出血、呼吸衰竭、肾衰、低蛋白血症、肺部感染、多器官功能衰竭。维持水电解质平衡,加强全身支持疗法。

1.6 疗效评定全部患者在手术后2 d复查头颅CT明确血肿清除效果。术后1个月评定神经系统体征。

2 结果

本组75例,总生存68例(90.6%)。以日常生活能力为疗效指标[3]:本组预后恢复良好37例,占49.3%,生活自理15例,占20%,生活自理困难10例,占13.3%,卧床靠他人护理5例,占6.6%,植物生存1例,占1.3%,死亡7例,占9.3%。

3 讨论

目前对高血压脑出血手术时机尚存争议,主要分为:①超早期手术(出血7 h内);②早期手术(出血后7~48 h);③延期手术(出血48 h后)。有学者[4]认为出血24~48 h后,血肿与周围脑组织已形成一界线,且破裂出血的血管已基本闭塞,同时部分血肿开始出现液化趋势。此时手术,血肿易于清除,止血方便,手术操作简单,减少了手术本身对大脑的损害。高血压脑出血初期,血肿腔的压力高于颅内压,血肿压迫时间越长,周围脑组织的损害范围越大,甚至造成不可逆后果。一般患者出血30 min左右出现血肿,62%患者出血24 h后不再继续出血。6~8 h后脑组织开始出现水肿,12 h达中度水肿,24 h达重度水肿[5]。因此,如何解除血肿压迫,如何中断病理损害过程,为外科治疗首要考虑问题。过分等待“病情稳定”势必使多数患者失掉手术机会,导致死亡或残废[6]。研究表明幕上血肿>30 ml,幕下 血肿>10 ml即可造成颅压调节失代偿,因而应立即行手术治疗。如血肿较小,但患者意识障碍程度进行性加深也考虑手术,因其可能有继发性出血或脑组织水肿加重。意识模糊转为浅昏迷目前为公认手术时机。本组患者在出血后7 h内手术者7 h以内手术33例,恢复良好28例,生活自理2例, 生活自理困难3例,缓解率90%。笔者认为超早期手术可以阻断血肿造成的不可逆性损害,使继发性损害降到最低,以减少病死率及致残率。手术应在一侧瞳孔散大之前,及小脑幕切迹疝形成之前。如果发生晚期脑疝,失去手术时机,病变将不可逆。丘脑出血:因丘脑出血本身可造成丘脑和下丘脑损伤,如直接开颅手术可进一步加深损伤,手术效果不佳。脑室外引流可引流出血性脑脊液,通过引流管注入尿激酶后,残留的血肿溶解后得以进一步排出。但该方法无法直接完全清除血肿,穿刺后无法止血,可能导致术后继发性出血。本组采用此方法治疗基底节内侧型8例,术后复查CT提示血肿增大2例。6例缓解。 小脑出血: 由于出血靠近脑干,而且在出现不可逆转恶化之前,多无明显先兆,手术是唯一有效的治疗手段。因血肿压迫第四脑室,脑脊液循环障碍,致阻塞性脑积水,继而导致枕骨大孔疝。因此尽可能快的手术清除血肿、脑室外引流,可挽救生命。本组患者12例,采用后颅窝减压、血肿清除术、脑室外引流术,9例缓解。壳核出血:对于出血量少,约30~60 ml,无脑疝征象患者,笔者采用骨窗开颅血肿清除术。优点是手术时间短,同时行颞肌或枕肌下减压。且术后颞肌、枕肌瘢痕化,可以不行颅骨修补。脑出血量大于60 ml,有脑疝形成,或估计脑压较高者,笔者采用去骨瓣减压,增加颅腔容积,使ICP和脑组织压下降、脑灌注压增加,从而改善病情。缺点是手术时间较长,术后遗留颅骨缺损,需行颅骨修补。对于血肿破入脑室,在行血肿清除同时,笔者采用脑室外引流术。引流出血性脑脊液,减少蛛网膜下腔刺激,同时防治交通性脑积水。高血压脑出血的患者大多死于脑疝。因此降低脑压、减轻中线移位程度是救治患者,降低病死率的关键。对不同的出血部位及出血量不同的患者采用不同的手术方式及选择恰当的手术时机能明显的降低病死率及致残率,提高治愈率。

参 考 文 献

[1] 周良辅,庞力.高血压脑出血的微侵袭手术治疗-前瞻随机多中心研究.中国临床神经科学,2001,9(2):151154.

[2] 陈衔城,吴劲松,周晓平,等.高血压脑出血外科规范化治疗的疗效比较-多中心随机前瞻性研究.中国临床神经科学,2001,9(4):365368.

[3] Kanno T,Sano H,shinomiya Y,et al.Rde of surgery in hypertensive intracerebral hematoma.A comparative study of 305 nonsurgical and 154surgicalcases.Jneurosurg,1984,61,(6):10911099.

[4] 赵勇刚.高血压脑出血微创清除手术时机的研究.中国综合临床,2003,19(9):816817.

[5] 赵继宗,倪明.微创手术治疗脑深部病变.中华神经外科疾病研究杂志,2002,1 (4):293295.

[6] 王忠诚. 王忠诚神经外科学.湖北科学技术出版社,2004:870.