中心静脉导管胸腔置管佐治结核性渗出性胸膜炎疗效观察

黄少松　董新华

413500湖南安化县人民医院呼吸内科

摘 要 目的：探讨中心静脉导管胸腔置管引流替代反复多次胸腔穿刺抽液治疗各种中等量以上胸腔积液的可行性。方法：经胸部X线或超声检查确诊为中等量以上胸腔积液39例，用中心静脉导管行胸腔置管持续胸腔引流，和2007年4月前采用反复胸腔穿刺抽液治疗的病人36例相比较，治疗组在胸水消失时间、B超次数、胸穿次数、胸膜粘连、临床症状改善等方面明显优于对照组。结果：治疗组39例中，人均住院12.03天，置管8天，人均B超2次，人均穿刺1.08次，无1例新发胸膜粘连或包裹。对照组人均住院13.19天，人均B超4.11次，人均穿刺3次。胸膜肥厚、粘连或包裹12例。结论：中等量以上结核性胸膜炎采用中心静脉导管胸腔置管，局部注药治疗，可以减少反复B超胸水定位的医疗费用、避免多次胸腔穿刺的痛苦，及可能出现的并发症，方便反复多次往胸腔内注药提高疗效，减少粘连，缩短病程；另一方面，可大大减少医生的反复胸腔穿刺及其相关劳动强度。因此，中心静脉导管胸腔置管引流与普通胸腔穿刺相比，方法简单，易于管理，患者痛苦少，更安全可靠，提高了治疗效果，缩短了住院时间，减少了医生的劳动强度，值得临床推广。

关键词 中心静脉导管 胸腔置管 胸腔穿刺 胸膜炎 疗效观察

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.027

近年来，结核病发病率明显上升，结核性渗出性胸膜炎病人也明显增多，为了进一步研究对大中量胸腔积液患者的有效治疗，我科开展了中心静脉导管胸腔置管引流替代反复穿刺抽液佐治渗出性胸膜炎的临床研究，证实置管引流优越性大，疗效确切，不良反应少，现报告如下。

资料与方法

一般资料：2007年5月～2008年8月我科收治渗出性胸膜炎病人62例，其中中、大量渗出性胸膜炎患者39例，全部采取中心静脉导管胸腔置管引流治疗(称治疗组)，年龄19～80岁，平均51岁；其中男26例，女13例，置管时间4～20天，平均8.2天；住院时间最短5天，平均12.03天；均伴有咳嗽、咯痰等呼吸道症状，其中气促28例，伴发热、乏力、盗汗等症状者25例。人均B超2次，人均穿刺1.08次，入院时B超提示已有胸膜肥厚2例，少量粘连带形成者2例。对照组为2006年5月～2007年4月在我科住院的中、大量渗出性胸膜炎患者36例，住院时间5～33天，平均13.19天；人均B超4.11次，人均穿刺3次，入院时B超提示已有胸膜肥厚3例，少量粘连带者4例。两组病人在年龄、性别、初始胸水量、胸膜粘连、临床症或伴随症状等方面无差异性。

胸水量分级标准：我们根据临床经验，将B超下胸腔积液＜35mm定为小量积液，35～55mm为中量积液，＞55mm为大量积液。我们选定中量以上胸腔积液患者给予中心静脉导管置管引流。

治疗方法：两组患者均采用2HRZE/6HR方案抗结核治疗。对照组采用传统的反复穿刺抽液治疗。治疗组采用一次性中心静脉导管(佛山市物种导管有限公司，国食药监械准字2007第3660461号)行胸膜腔置管引流术，其中中心静脉导管1套，无菌引流袋1个，贴膜1个；所有患者于抽液前均行B超定位，选择适宜穿刺点，严格按无菌操作进行；一般取液后线与第8、9肋间液平面最宽处穿刺，局部消毒，铺孔巾，以2%利多卡因作局部浸润麻醉直至壁层胸膜，中心穿刺针在穿刺部位垂直进针3.5～4cm，有落空感后停止进针，接上注射器能顺畅抽出少量胸水，提示穿刺成功，由中心穿刺针另一孔插入弹性导丝，深约15cm，固定弹性导丝，缓慢退出中心穿刺针，再由弹性导丝末端套入中心静脉导管(也可视皮肤情况先由导丝末端套入扩皮针扩张皮肤穿刺孔)，使其进入胸腔内10～15cm，拔出弹性导丝，用导管所带开关夹闭导管，最后用所带固定器固定中心静脉导管，一端接一次性引流袋。

根据胸腔积液的量选择放液速度及量，第1次放液量不超过600ml，以后每次放液不超过1000ml，放液后通过导管交替应用INH 0.2g+地塞米松5mg+速尿20mg或生理盐水20ml+尿激酶10万U，胸腔内注入，防胸膜粘连，促进胸水吸收^[1]。注入后闭管2小时，嘱病人变换多种体位，使药物在胸腔内分布均匀。2小时后可视胸水多少定时开放引流管，每日1～3次，直到胸液放尽，引流管不再有胸水流出时注意检查导管是否阻塞，有阻塞时可用生理盐水冲洗或再次用弹性导丝疏通，证实导管通畅而无胸水流出时，复查胸水B超，证实无胸水或胸水不超过15mm，继续留管1～2天无胸水流出再拔除引流管。对照组常规胸腔穿刺抽液，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，每周2～3次，每次交替应用上述药物，胸腔内注入，直至胸水抽完。注意固定好导管，同时做好局部消毒，防止穿刺部位感染。

统计学方法：采用X²检验。

结 果

出院时情况：以出院时B超所示胸水量的多少为依据，＜10mm无包裹粘连者为治愈，10～20mm、无包裹粘连为有效，＞20mm、伴或不伴胸膜粘连带形成为无效。治疗组平均住院12.03天，置管8天，人均B超2次，人均穿刺1.08次，胸膜肥厚2例，少量粘连带者1例，包裹0例。对照组人均住院13.19天，人均B超4.11次，人均穿刺3次。胸膜肥厚9例、少量粘连7例，包裹3例。见表1、2。

经分析：中心静脉导管胸腔置管佐治结核性渗出性胸膜炎与常规反复胸腔穿刺抽液治疗在胸膜肥厚、粘连、包裹等方面比较，具有显著统计意义(P＜0.01)。

讨 论

结核性胸膜炎是指机体感染结核杆菌后胸膜出现的充血、渗出、增生、纤维化等炎症性病变占住院各类型结核病10%左右，我们通过胸腔放置中心静脉导管持续胸水引流，胸腔内注药治疗结核性胸腔积液，防止胸膜粘连、胸腔分隔或包裹，减少了B超胸水定位次数，减少了胸腔穿刺次数。

常规胸腔穿刺抽胸水，需要反复多次穿刺操作，病人较痛苦，易发生肺、胸壁等脏器和组织损伤、出血、气胸、感染等，每次穿刺医务人员都要提防发生不良反应，精神压力较大。中、大量结核性胸腔积液宜尽早抽液，一旦纤维蛋白大量沉积形成包裹性积液时，治愈率明显降低，患者常遗留不同程度的胸膜增厚，以致影响呼吸功能，早日清除胸腔内积液是治疗结核性胸膜炎、缩短疗程的关键。治疗组采用中心静脉导管留置，可在一定时间内不限量、不定次数、反复放液，在控制放液速度(类似输液滴速控制)情况下，一次性放液量可在1000ml以上^[2]，无复张性肺水肿、气胸等并发症发生。穿刺次数少，减轻了患者的痛苦，减少了多次穿刺引起的脏器损伤、胸膜反应的机会，穿刺成功率高，而且较安全，对体质衰弱的病人应用中心静脉导管引流具有更好的耐受性。大大缩短了治疗疗程，通过中心静脉导管向胸膜腔内注入尿激酶治疗，胸膜肥厚、胸膜粘连，包裹性积液发生率明显降低^[3]，管道不易阻塞。本方法操作简单、安全，对胸膜组织损伤小，避免了反复穿刺造成的胸壁多处损伤、出血，从而减轻患者痛苦，减少了胸膜反应发生和感染的机会，也减轻了医务人员的操作强度。由于创伤小，在注意预防感染情况下，患者可较长时间留管(我们最长置管19天)，体位改变不引起疼痛，夹管后可携管下床活动，提高了患者生活自理能力，不影响睡眠、起居活动等，具有优越的社会经济效益，适于基层医院推广应用。

参考文献

1 魏爱东,王玉伟.胸膜腔内注尿激酶治疗结核性胸膜炎的观察.临床肺科杂志,2004,9(4):416.

2 夏清莲,郝鹏,张世礼.反复多次抽液治疗结核性渗出性胸膜炎30例.临床肺科杂志,2004,9(4):410.

3 余勇,胡华成,胡筠珠.尿激酶在脓胸治疗中的应用.江苏医,2001,27(9):704.