机械通气在创伤性连枷胸治疗中的应用

李　忠

[关键词] 机械通气；连枷胸；肺挫伤；胸壁固定

[中图分类号] R655 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2009）05（a）-226-01

创伤性连枷胸是一种严重的胸部创伤，常合并严重的肺挫伤、颅脑外伤、昏迷及休克等，病情危重，病死率高[1]。近年来，随着工矿、建筑及交通业的快速发展，创伤性连枷胸患者显著增多，其固定方法很多，但是不同的病情应采用不同的方法。我院2003年6月～2007年6月采用机械通气治疗创伤性连枷胸患者26例，取得较好疗效，现报道如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组26例，男21例，女5例；年龄21～66岁，平均42.5岁。交通伤15例，坠落伤6例，煤矿塌方砸伤5例；均合并一侧或双侧多根多处肋骨骨折，临床表现为伤侧胸痛、反常呼吸运动及呼吸困难。其中，单侧多处肋骨骨折16例，双侧多处肋骨骨折10例；26例均合并不同程度的肺挫伤，血气胸13例，颅脑外伤15例，腹部脏器损伤6例，四肢骨折12例，其中10例行胸腔闭式引流术。患者均出现明显反常呼吸，SpO2＜90%；PaO2＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。

1.2治疗方法

均采用机械通气治疗，通气为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持（PSV），根据患者情况均用PEEP，PEEP范围为5～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），选用潮气量以小潮气量为主，氧浓度为35%～80%，以＜50%为佳，先给予高浓度氧，氧合纠正后给予低浓度氧。综合调节潮气量、PEEP的大小，使气道压力＜35 cm H2O，防止发生气压伤。同时，加强气道管理，采用封闭式吸痰，保持呼吸道通畅，对休克患者进行抗休克治疗，伴颅脑外伤的患者根据病情需要急诊行血肿清除术。行腹腔手术6例，骨折内固定术3例，对有肺挫伤的患者适当给予糖皮质激素治疗，及时行胸腔闭式引流术，处理血气胸。所有患者均酌情给予抗生素、镇痛、镇静、营养支持等治疗。

2 结果

本组治愈22例，死亡4例，其中，1例死于感染性休克，1例死于颅脑损伤，2例死于多器官功能衰竭，死亡率为15%。

3讨论

创伤性连枷胸易导致急性呼吸窘迫综合征，病死率高。治疗原则包括控制反常呼吸运动、维持有效呼吸、保障有效排痰、抗生素预防感染、及时处理其他有关创伤；重点是活动胸壁的固定、维持有效氧合。活动胸壁的固定方法有加压包扎、胸壁牵引固定板固定、床旁重力牵引、机械通气重力气体内固定、手术复位内固定等多种方法，这些方法各有利弊，应根据不同患者的病情应采用不同的方法。机械通气气体内固定的适应证为伴有严重肺挫伤或胸壁固定未能改善的严重低氧血症，或合并颅脑外伤、休克的患者。国内有报道称手术内固定在恢复胸壁外型、减少疼痛、降低肺功能损失、减少连枷胸的机械通气时间和减少由于机械通气导致的并发症等方面有明显的作用，且手术内固定可明显缩短无肺挫伤连枷胸患者的呼吸机使用时间；但未能缩短合并肺挫伤患者的呼吸机使用时间，对此类患者进行手术，必然造成患者的病理生理学变化，形成二次损伤，带来新的危险[2]。对于合并肺挫伤、休克及昏迷的危重患者，最重要的是抢救生命，维持和稳定生命体征，控制下一步的损伤[3]。所以手术仅适合一部分患者，肋骨骨折常在2～3周内通过骨痂形成自行愈合，多不强调对合断端。

机械通气治疗可以纠正反常呼吸运动，稳定软化的胸壁，起到气体内固定的作用，能够减少肺出血、水肿，促进肺不张的膨胀，纠正低氧血症，尚可增加有效通气量，改善通气/血流比例，减轻间质水肿，可降低连枷胸的死亡率。连枷胸合并肺挫伤患者的肺顺应性降低，笔者采用肺保护性通气策略[4]，以最佳PEEP和小潮气量（4～8 ml/kg）通气方式为主，平台压控制在30 cm H2O以下，浮动胸壁一般需固定3周，本组患者早期给予气管切开，根据患者的病情，2周左右观察是否能脱机进行试脱机。

[参考文献]

[1]Miller PR, Croce MA, Bee TK, et al. ARDS after pulmonary contusion: accurate measurement of contusion volume identifies high risk patients[J]. J Trauma,2001,51(2):223-230.

[2]Balci AE, Eren S, Cakir O, et al. Open fixation in flail chest: reviewof 64 patients[J]. Asian Cardiovase Thorac Ann,2004,12(1):11-15.

[3]Bianchi M, Cataldi M. Closed thoracic trauma: considerations on surgical treatment of flail chest[J]. Minerva Chirurgica,2000,55(12):861-868.

[4]何鹏.重症胸部创伤救治[M].北京:人民军医出版社,2002:196.

（收稿日期：2008-12-30）