医保定点医疗机构医保管理中面临的困难及对策

胡学军　郑剑霄

[摘要] 本文列出医保定点医疗机构医保管理中目前面临的主要困难：医保政策培训难以做到人人过关、出院难、转院难、参保人对医保政策的误解、费用控制难等，对其主要原因进行简要分析，并结合本医院的管理经验，提出相应的应对措施。

[关键词] 医疗保险；定点医疗机构；管理

[中图分类号]R197[文献标识码] B[文章编号] 1673-7210（2009）05（c）-120-03

医疗保险制度是国家医疗卫生体制“三项改革”之一，是通过立法而强制实施的一项社会保障制度，涉及到广大参保群众的切身利益，关系到社会和谐发展和稳定。医院处在医保改革的最前沿，承担着提供医疗服务和控制医疗费用两大任务，医保改革的各项规定只有通过医院的贯彻落实，才能最终实现医保的初衷，达到医保改革的目的[1]。广州医保政策自2001年实施以来经过医院、医保中心和患者三方的共同努力，医保的各项政策得到了较好的落实。但随着医保覆盖面的不断扩大，各种医保新政策的不断出台，作为医疗服务提供方的医院在医保管理过程中也不断会出现各种新矛盾和新问题。

我院是三级甲等医院，也是最早成为广州市医保定点医疗机构之一，经过多年医保管理的实践，遇到了不少困难，但也积累了一定的管理经验和体会。本文拟就相关问题并结合我院的一些具体做法进行简要的探讨。

1医保管理中面临的困难

1.1 医保政策培训难以做到人人过关

医保工作开展的好坏，会直接影响到医院未来的生存和发展。医保工作是一项政策性非常强的工作，且涉及到医疗过程的方面，这就要求所有医务人员都必须熟练掌握和执行医保政策。但由于现行医保的政策比较复杂，且不断有新的医保政策出台，加上医务人员日常工作非常繁忙，因而医保政策培训难以及时到位。如何让每一个医务人员及时准确地学习领会医保的各种政策特别是新政策，这是做好医保管理和政策执行的前提。

建议采取全面培训和分层次培训等相结合的方法，加强全院医护人员医保政策培训，最终达到全员培训的效果。

1.1.1 定期组织全院范围内的医保政策培训每逢新的医保政策出台时要求全院人员参加培训；定期邀请医保中心人员前来为全院医务人员进行医保政策培训。

1.1.2 利用各种渠道方便医务人员得到医保政策的相关资料如将有关医保政策基本知识的文件及医院制定的一系列医保管理制度装订成册，所有医务人员人手一册；还用电子版的形式挂在医院的行政网上，方便医务人员查阅；在每期院内期刊《医讯》上设有固定版面专门刊登医保政策及相关内容。

1.1.3 实行各科医保专员制度各临床科室指定医生、护士各一名作为医保专管员，不定期组织医保专管员进行培训，确保专管员领会医保政策，吃透精神，监督各自科室医护人员按照医保政策为参保人员提供优质的服务。

1.1.4 开展针对性强的专项培训如开展针对性强的专项培训：如居民医保门诊药费的费用控制主要涉及儿科、急诊科等，因此对儿科及急诊科等医务人员进行专项培训；对肿瘤、心脏介入、血透等实行单病种结算和管理的，要组织相关科室和医务人员分别进行相关培训。

1.1.5 做好特定医务人员的培训首先要做好医院领导的医保政策培训。对于医保新出台的政策和要求，医保办工作人员除及时向主管院长汇报外，还利用医院院长办公会议的时间向全体院领导和党委委员讲解，使院领导班子成员能够了解最新的医疗保险政策，从而能实施有效正确的管理决策。由于老专家特别是退休返聘的老专家，他们门诊患者很多，但参与集体培训的机会少，所以应采用个别辅导的方式，确保医保政策的执行全面覆盖，避免遗漏与差错。还要做好进修生和实习生上岗前的医保政策培训。

1.1.6 下科室培训医保办的工作人员参加每周一次的院长行政查房，利用科室每天早上交班时间（人员最集中的时候），检查医务人员医保政策掌握和执行情况，并将在平时检查中出现的问题通报给科室。

1.2 医保患者出院难

目前广州各大医院都不同程度存在医保患者出院难的情况，医保患者的平均住院天数较其他患者长的情况。按照国家的有关规定，为了保证医疗资源的合理配置和合理使用，三级大医院主要收治各类急危重症和疑难杂病，而病情较轻或稳定的患者应在一、二级医院诊治。平均住院天数也是考核三级大医院的重要指标之一。医保患者在疾病达到出院标准后又找各种理由拖延出院，导致很多病情重确应入院的患者又因医院无空床而不能及时入院治疗。这就造成了国家医疗资源的浪费，由于大医院的床位数也相对有限，过多病情稳定的患者不出院也会耽误真正有需要抢救治疗的危重患者的救治。患者拒不出院的原因很多，其中主要原因有：一方面患者及家属缺乏医学常识，不能正确理解疾病发展的过程，往往在出院标准的问题上与医生意见不统一；另一个方面，由于住院医保患者医保三大目录范围内的药品和诊疗项目主要由医保费用支付，一些晚期肿瘤、中风等生活不能自理的患者，家属宁可将其放在医院也不愿意接回家，所以就造成大医院医保患者出院难的现象。医保政策中虽有规定：对于符合出院标准而患者又不愿出院的医保患者，自医生开出院医嘱后的第二天患者仍不出院的按自费处理。但一些医院担心转自费后，患者会恶意欠费而不敢轻意采用这项政策。

目前对符合出院标准又拒不出院的患者，医院苦无良策；医保政策对此类医保患者也缺乏有效的制约机制。为缓解此问题对医院造成的压力，医院方面因应加强对医保患者进行健康知识宣教，争取患者的理解。医保管理部门应会同卫生管理部门制定统一的出院标准，使医务人员有章可循。目前，医保管理部门对医院执行医保政策有较好的管理措施，但对违反相关规定的参保人缺乏应有的制约机制。参保人违反医保政策的成本很低，造成了患者出院难或恶意欠费等现象时有发生。医保管理部门还要进一步完善或出台相关政策规范参保人行为，如实施个人信用或医保黑名单制度等对参保患者进行有效的制约；对达到出院标准而拒不出院而又造成恶意欠费的，建议医保中心制定政策对医保患者进行处罚外，还要给予医院一定的经济补偿，尽量减少医院的经济损失。

1.3 医保患者转院难

出院此类问题的原因与医保患者出院难有类似之处。这也是困扰各大医院的难题之一。目前广州市医保管理部门也通过调整不同级别医院的起付线和自付比例的方法，引导病情稳定或患小病的医保患者前去基层医院；医保管理部门也积极推动不同级别医院之间的“双向转诊”制度。此做法在一定程度上缓解了医保患者转院难的问题。但目前这个问题还没有得到很好的解决。其中原因一方面由于患者交纳入院起付金后是医保三大目录范围内的药品和诊疗项目等费用主要由医保费用支付，大医院与基层医院患者自付的费用差别不大；而大医院的医疗技术、环境和服务比基层医院好，造成患者不愿意转院。

为进一步缓解此问题，还需医院和医保管理部门共同努力。医院方面要主动帮助有需要的医保患者联系转入医院并做好转送病人的工作；做好医保政策的宣传工作，让参保人员了解转院前后按一次住院支付起付标准，消除患者的费用顾虑；不同级别医院之间要积极建立挂钩的双向转诊制度和会诊制度，使转入下级医院的医保患者能及时得到上级医院专家的诊治，为患者消除疗效方面的担忧。医保管理部门也应制订政策，通过进一步拉开不同级别医院之间的起付线、自付比例的差距；进一步完善不同级别医保定点医院之间的双向转诊制度，确保医疗资源的合理应用[2]。

1.4 参保人员对医保政策的误解

现行医保政策是在保证合理检查、合理用药的前提下，使确实有需要的患者特别是重症患者能得到较高的医疗保障。对单个医保患者，如病情需要，住院患者每医保年度医保的最高支付限额为上年度本市职工年平均工资的4倍(十几万元)；超过基本医疗保险最高支付限额的基本医疗费用，由重大疾病医疗补助金继续给予支付至15万元。一个医保年度最多可用至20多万的住院费用。但医保中心与医院的结算又主要采用“平均定额结算”的方式，一般每家医院的平均定额都只有几千元。刚实施不久的广州市居民医保政策，就单个医保患者而言，每个月门诊药费医保最高支付限额为300元。但医保中心是按每个患者每个诊次最高不超过40元，每年平均每个定点人次门诊药费不超过120元的方式与医院结算。这就要求医院要控制每个住院或门诊患者的平均费用。而医保管理部门在宣传医保政策时，主要宣传医保患者可以享受的待遇，而很少宣传其与医院的结算方法，造成了参保人员对医保的期望值过高。有些医保患者误以为其医保卡户中全年有20万元的医疗费，住院时一味要求多用药、用好药，甚至要求搭车开药；有的居民医保患者也误以为门诊每个月都可以享受300元的药费待遇，强烈要求医生多开药等等。患者对医保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易产生医患双方的矛盾，导致目前本不太和谐的医患关系雪上加霜。

要缓解此困难，医院方面应做好参保患者的医保政策宣传，包括整理印刷各种医保政策宣传单张发放给医保患者；所有入院医保患者由主管医师对其讲解医保政策；制作医保知识宣传栏；将医保相关政策制成多媒体在医院候诊大厅等显示屏上滚动播放；医院在前台设立医保政策咨询处，由医保办人员耐心、细致、准确地解答患者的各种问题，宣传医保政策。还有待医保管理部门能加大对广大参保人的医保政策宣传的工作力度，并且要能全面准确地宣传医保政策，既要宣传参保人可以享受的待遇，又要宣传参保人应尽的义务。

1.5 医保患者费用控制困难

医保的基本政策是“低水平、广覆盖”，目前主要费用支付方式按照“平均定额”的结算方式。这种政策及付费方式与医疗机构对高新技术的广泛应用、宽泛和高价的医保用药范围，形成了突出的矛盾，医疗机构为此承担了很大的超支风险[3]。但有些医保患者根本就没有“基本医疗”的概念，一味地要求医务人员药品用贵的，材料用好的，甚至会出现极个别医保患者在住院期间，其家属要求给自己“搭车”用药，“搭车”检查的问题。这就给医院合理控制费用带来很大的压力，再加上大医院收治的危重患者的比例较高，医院若不能有效地控制医疗成本，势必造成严重的亏损。如何在保证医疗质量的情况下，合理控制医保医疗费用是医保管理的目的，也时医院医保管理工作的重点。

2 医保管理对策

我院从加强管理入手，制定并执行一系列规章制度，收到一定的成效。

2.1 充分利用医院的电子病历信息系统

对大额医疗费患者的诊疗信息进行实时跟踪，督促临床医生合理检查、合理用药。

2.2 实行科室定额管理制度

科学制定分科定额标准是分科定额管理的关键，为此我院对定额标准的测算做了大量的研究工作。以我院以前几个社保年度的数据为基础，结合各科室收治医保患者的业务量、自费比例、年度人均医保费用变化率等多项指标进行各科医保定额的测算，从而制定出我院各科医保住院费用的基本定额标准。每年根据各科业务量的增加和收治病种的变化，按照测算公式进行定额的动态调整。该套定额标准与科室奖金挂钩，对超出定额的部分进行扣罚。通过定额标准的管理使医保患者得到了合理检查、合理治疗及合理用药，使我院医保患者出院的平均医疗费得到了有效控制。

2.3 实行每月全院及各科医保费用通报制度

每月通过院内行政网公布各科医保费用控制情况；要求各科医保专管员对其所在科室每月的医保患者超定额4倍费用及3 000元以下（含3 000元）费用的患者进行费用合理性及入院指征进行自查；每月将医保中心的医疗定点医疗机构月结算审核说明中提到的医保费用问题及时反馈给各临床科室。

2.4 建议医保机构加强对医保结算方法的研究

随着社会的发展和人民生活水平的提高，我国的疾病谱也随之改变，据统计，近几年我国城市居民病伤死亡原因前3位的疾病为恶性肿瘤、脑血管病、心脏病。而此类疾病多为慢性病且病程长，治疗费用均较高，在某种程度上增加了人均医疗费用。目前各地实行的结算方法主要有平均定额结算、总额预付制、单病种费用管理等多种形式[4]，各有其优缺点。建议医保机构能进一步研究优化医保结算方法，既保证医保基金的安全，又兼顾到医院的费用压力和为患者提供最佳的诊疗方案，多开展单病种结算，对条件成熟的地方试行按项目结算。

[参考文献]

[1]黄秀芹,孔旭辉,戴书云.落实医保政策,规范医保管理,提供优质服务[J].泰州职业技术学院学报,2007,7(5):61-62.

[2]马春鹏.医保“新政”引导资源整合[J].中国社会保障,2008,7:82-83.

[3]刘亚琴,陈宝霞.医疗机构在构建和谐医保中问题及对策[J].中华临床医学研究杂志,2008,14(8):1232-1233.

[4]徐德武,朱丽萍,邱东民.医保总额控制和单病种费用管理相结合运行模式的探析[J].江苏卫生事业管理,2008,3:51-52.

(收稿日期：2008-12-20)